Trường hợp lâm sàng : Tiêu chảy ở Bệnh Nhân Có Tiền Sử Hội Chứng Mạch Vành Cấp

Nội dung bài được dịch từ tạp chí Medcape Chronic Diarrhea (Trường hợp thứ ba: Tiêu chảy mãn tính), lược dịch từ Medscape Case Challenge, đăng ngày 16.7.2024 .

Tóm tắt bệnh án :

Một người đàn ông 50 tuổi đến khám với triệu chứng tiêu chảy mãn tính kéo dài 6 tháng. Bệnh nhân đi tiêu hai đến ba lần mỗi ngày; phân lỏng và đôi khi có màu nhạt.

Bệnh nhân bị tăng huyết áp và đang kiểm soát bằng enalapril 20 mg/ngày. Tám tháng trước, ông bị hội chứng mạch vành cấp và đã được nhập vào đơn vị chăm sóc đặc biệt tim mạch. Hiện tại, ông đang sử dụng các thuốc chống thiếu máu cục bộ (tức là aspirin, thuốc ức chế men chuyển angiotensin, statin và nitrate) và thuốc ức chế bơm proton (PPI) pantoprazole. Bệnh nhân ổn định với các loại thuốc trên, thỉnh thoảng có cơn đau thắt ngực khi gắng sức hoặc căng thẳng, được giảm đau bằng nitrate ngậm dưới lưỡi khi cần.

Ông cũng đã có phát ban ngứa nhẹ, từng đợt trong 6 tháng qua, và đã điều trị bằng kem bôi và thuốc kháng histamin.

Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá nhiều (một bao mỗi ngày) và uống rượu (30 đơn vị mỗi tuần) từ 25 tuổi cho đến 8 tháng trước. Ông đã được chẩn đoán loét tá tràng 4 năm trước (Hình 1), hiện đang lành. Kể từ khi xảy ra sự cố tim mạch, ông đã ngừng hút thuốc và kiêng rượu hoàn toàn.

Ông không báo cáo chảy máu trực tràng, đau bụng, nôn mửa, sốt, sử dụng kháng sinh gần đây, nội soi đại tràng trước đó, tiền sử gia đình có người bị ung thư đại tràng, sụt cân không chủ ý, cần đi tiêu gấp, hoặc đi tiêu vào ban đêm.

Bác sĩ điều trị của ông đã yêu cầu làm nhiều xét nghiệm phân, kết quả không có gì đáng chú ý. Bệnh nhân sẽ được lên lịch nội soi đại tràng để kiểm tra lòng ruột.

Hình 1. Nội soi dạ dày tá tràng cho thấy vết loét tá tràng lớn không chảy máu trước đó

Khám lâm sàng và xét nghiệm

Khám lâm sàng:

• Huyết áp: 130/90 mm Hg
• Nhiệt độ cơ thể: 37 °C (98,6 °F)
• Mạch: 80 lần/phút
• Khám bụng: Có cảm giác đau nhẹ vùng đại tràng
• Chỉ số khối cơ thể (BMI): 27 (cân nặng trung bình: 18,5-24,9; thừa cân: 25-29,9)
• Da: Có phát ban nhẹ đang mờ dần ở tay chân và thân mình, kèm theo dấu vết ngứa.

Các xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy:

• Số lượng bạch cầu: 5000 µL (giá trị tham chiếu: 4500-11,000 µL)
• Hemoglobin: 13 g/dL (giá trị tham chiếu đối với nam: 13.2-16.6 g/dL)
• Số lượng tiểu cầu: 300,000 µL (giá trị tham chiếu: 150,000-400,000 µL)
• Tốc độ lắng máu (ESR): 50 mm/giờ (giá trị tham chiếu đối với nam dưới 50 tuổi: < 15 mm/giờ; đối với nam trên 50 tuổi: < 20 mm/giờ)
• Alanine aminotransferase (ALT): 27 U/L (giá trị tham chiếu: 7-56 U/L)
• Aspartate aminotransferase (AST): 20 U/L (giá trị tham chiếu: 8-33 U/L)
• Kháng nguyên carcinoembryonic (CEA): 2.5 ng/mL (giá trị tham chiếu: 0-2.9 ng/mL máu)
• Natri: 140 mg/dL (giá trị tham chiếu: 130-145 mg/dL)
• Kali: 4 mg/dL (giá trị tham chiếu: 3.5-5 mg/dL)
• Creatinine: 1 mg/dL (giá trị tham chiếu đối với nam trưởng thành: 0.74-1.35 mg/dL; đối với nữ trưởng thành: 0.59-1.04 mg/dL)
• C-reactive protein (CRP): 4 mg/dL (giá trị tham chiếu: < 0.3 mg/dL)
• Calprotectin phân: 40 μg/g (giá trị tham chiếu: 0-50 μg/g)
• Phân tích phân: tế bào mủ, 4 tế bào mỗi vi trường lực cao (HPF) (giá trị tham chiếu: 0-4 tế bào mỗi HPF).

Thảo luận :

Đây là một trường hợp viêm đại tràng do thuốc gây ra, cụ thể là do việc sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAID). Bệnh nhân đã dùng NSAID dưới dạng aspirin liều thấp trong 8 tháng qua.

Một phát hiện nội soi điển hình ở bệnh nhân viêm đại tràng do thuốc là hình ảnh đại tràng giống cây anh đào (Hình 2). Trong một nghiên cứu trên 29 bệnh nhân bị viêm đại tràng do thuốc, các mẫu sinh thiết đại tràng được thu thập để xác định hình ảnh mô học liên quan đến hình ảnh cây anh đào này. Các mẫu sinh thiết thường cho thấy viêm đại tràng tăng bạch cầu ái toan (23 bệnh nhân), tiếp theo là viêm đại tràng giả melanin (ba bệnh nhân) và viêm đại tràng vi thể (ba bệnh nhân); các tình trạng này thường xuất hiện ở đại tràng sigma trái. Tỷ lệ nam/nữ là 1:5, không có sự ưu tiên về tuổi tác. Thuốc liên quan phổ biến nhất là PPI (65%), với nguy cơ viêm đại tràng tăng lên khi sử dụng từ 4-12 tháng, tiếp theo là NSAID (10%) và statin (10%). Các loại thuốc khác bao gồm thuốc chẹn beta, thuốc kháng histamine 2–receptor và thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI).

Trong trường hợp này, bệnh nhân đang dùng ba loại thuốc này để điều trị bệnh tim. Để xác định loại thuốc gây ra bệnh, cần ngừng tất cả ba loại thuốc và sau đó từng bước đưa từng loại thuốc trở lại riêng biệt.

Hình 2. Hình ảnh nội soi đại tràng đặc trưng của viêm đại tràng do thuốc với hình ảnh giống cây anh đào ở manh tràng.

Hình 3. Hình ảnh CT cho thấy dày nhẹ toàn bộ chu vi của thành manh tràng.

Viêm đại tràng vi thể là một dạng viêm đại tràng mà niêm mạc trông bình thường khi nội soi (tức là không có gì đáng chú ý) và phải được xác định bằng phương pháp mô học. Bệnh nhân thường xuất hiện với triệu chứng tiêu chảy nước. Viêm đại tràng vi thể do thuốc bao gồm ba kiểu hình: viêm đại tràng lymphocytic, viêm đại tràng collagenous và viêm đại tràng không đặc hiệu. Đây được coi là một bệnh phổ biến; tỷ lệ mắc viêm đại tràng lymphocytic là 4,9/100.000 và viêm đại tràng collagenous là 4,1/100.000. Viêm đại tràng vi thể chủ yếu xảy ra ở phụ nữ trên 60 tuổi. Phương pháp điều trị chính là ngừng thuốc gây bệnh và sử dụng budesonide tác dụng tại chỗ.

Bệnh Crohn (CD) thường xuất hiện ở độ tuổi trẻ và có ba kiểu hình: viêm ruột, hẹp ruột hoặc hình thành lỗ rò. Nó gây ra các tổn thương bỏ qua trong ruột, chủ yếu ảnh hưởng đến ruột non nhưng cũng có thể ảnh hưởng đến bất kỳ phần nào của đường tiêu hóa. Nó ảnh hưởng đến toàn bộ độ dày của lòng ruột. Bệnh thường khác biệt về mặt di truyền so với viêm đại tràng loét, nhưng một số di truyền viêm đại tràng Crohn đơn lẻ nằm giữa viêm đại tràng loét và viêm ruột Crohn.

Viêm đại tràng thiếu máu cục bộ xuất hiện ở các vùng vá của đại tràng với dấu hiệu doppler âm tính do thiếu máu cục bộ. Dấu hiệu "dải đơn" là tổn thương nội soi đặc trưng của viêm đại tràng thiếu máu cục bộ.

Viêm đại tràng loét xuất hiện với triệu chứng tiêu chảy và chảy máu trực tràng. Niêm mạc đại tràng có thể chứa các vết loét hoặc giả polyp. Tổn thương loét thường giới hạn ở niêm mạc và lớp dưới niêm mạc.

Viêm đại tràng lao (TB) xuất hiện dưới dạng nhiều vết xói mòn và loét aphthous với sự xâm nhập của lymphocyte vào niêm mạc. Sự khác biệt chính giữa CD và TB là trong mô bệnh học của vùng hồi manh tràng, với granuloma không hoại tử trong CD và granuloma hoại tử trong TB. Ngoài ra, TB có xu hướng gây ra các tổn thương ruột liên tục, trong khi CD được đặc trưng bởi các tổn thương bỏ qua vá của ruột.

Hội chứng ruột kích thích (IBS) là một rối loạn chức năng, hoặc rối loạn tương tác não-ruột. IBS không có đặc điểm hữu cơ, bệnh lý hoặc mô học đã biết. Tiêu chí chẩn đoán là ROME IV sau khi loại trừ các nguyên nhân hữu cơ. Gần đây, đã được đề xuất rằng thuật ngữ "chức năng" nên bị loại bỏ khỏi mô tả của IBS để tránh bất kỳ sự liên quan nào với các rối loạn tâm lý.

Kết quả và theo dõi bệnh nhân

Bệnh nhân đã ngừng từng loại thuốc trong 2 tuần và chuyển sang nhóm thuốc khác, sau đó từng bước đưa từng loại thuốc trở lại riêng biệt. Tiêu chảy của bệnh nhân trở nên nặng hơn khi tái sử dụng aspirin. Bác sĩ của ông đã chuyển thuốc chống kết tập tiểu cầu của ông sang clopidogrel. Bệnh nhân cũng được kê một liệu trình budesonide trong 4 tuần.

Các nhóm thuốc thường liên quan đến viêm đại tràng do thuốc là PPI (65%), tiếp theo là NSAID và statin (mỗi loại chiếm 10%).

Liệu trình budesonide ngắn hạn đã cải thiện tình trạng tiêu chảy của bệnh nhân nhưng cũng dẫn đến tình trạng phát ban da trên chân và phù mặt nặng hơn. Bệnh nhân đã ngừng sử dụng thuốc sau chỉ 1 tuần.

Mặc dù budesonide được coi là một loại steroid không hấp thu, nhưng một phần của thuốc vẫn được hấp thu qua ruột, gây ra các tác dụng phụ toàn thân của việc dùng steroid, bao gồm khuôn mặt tròn như mặt trăng, sưng mắt, triệu chứng tiêu hóa, phát ban da, nhiễm trùng đường tiết niệu và các đặc điểm giống hội chứng Cushing. Các triệu chứng tiêu hóa, bao gồm khó tiêu, buồn nôn và nôn mửa, là các tác dụng phụ phổ biến nhất liên quan đến việc sử dụng budesonide. Các triệu chứng ít phổ biến hơn bao gồm trầm cảm, loạn thần, mất ngủ, đánh trống ngực và đỏ bừng mặt; các triệu chứng này thường gặp hơn với prednisone.

Bệnh nhân đã được bắt đầu sử dụng thuốc kháng histamin đường uống và hoàn toàn hết các triệu chứng.