BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: HOẠI TỬ RUỘT DO THIẾU MÁU MẠC TREO CẤP TÍNH

BS.Võ Hồng Nhung*

* Bệnh viện đa khoa Tâm Trí Nha Trang

    I. TÓM TẮT

Thiếu máu mạc treo cấp tính là tình trạng de doạ tính mạng do giảm hoặc tắc hoàn toàn nguồn cấp máu cho ruột từ động mạch mạc treo tràng trên và dưới. Có nhiều nguyên nhân gây nên tình trạng này và việc chẩn đoán sớm giúp cải thiện kết cục lâm sàng. Mặc dù có nhiều thông tin về bệnh học cũng như các cận lâm sàng để chẩn đoán, thiếu máu mạc treo cấp tính vẫn có tỉ lệ tử vong cao. Trong bài báo này chúng tôi đề cập đến một bệnh nhân nhập viện vì đau bụng với CT bụng cho thấy tình trạng hoại tử ruột do tắc mạch mạc treo cấp tính.

    SUMMARY

Acute Mesenteric Ischemia (A.M.I.) is a potentially life-threatening condition syndrome due to inadequate or completely absent blood supply through superior or inferior mesenteric artery. The etiologies are various. Early diagnosis is essential to improve the clinical outcome. Despite advances in knowledge of pathophysiology, laboratory diagnosis and imaging techniques, acute intestinal ischemia is still associated with mortality rates. We report a case of a 40-year-old man admitted to the emergency department for abdominal pain and computed tomography showed mesenteric venous thrombosis with signs of small bowel ischemia.

    II. ĐẶT VẤN ĐỀ

Thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính (AMI) thường được định nghĩa là một nhóm bệnh đặc trưng bởi sự gián đoạn cung cấp máu đến các phần khác nhau của ruột, dẫn đến thiếu máu cục bộ và những thay đổi viêm thứ phát. Nếu không được điều trị, quá trình này sẽ dẫn đến hoại tử đường ruột có thể dẫn đến nhiễm trùng huyết và đe dọa tính mạng. Do đó, mặc dù mặc dù đây là một nguyên nhân ít gặp gây đau bụng với tỉ lệ mắc bệnh thấp, ước tính khoảng 0,09–0,2% trong tổng số ca nhập viện phẫu thuật cấp tính, nhưng luôn cần phải kiểm tra cẩn thận vì nếu không điều trị, tỷ lệ tử vong được báo cáo trong khoảng 50%. [1]

Tuần hoàn nội tạng chiếm khoảng 25% cung lượng tim khi nghỉ ngơi và 35% cung lượng tim sau bữa ăn và sự điều hòa của nó rất phức tạp. AMI xảy ra khi lưu lượng máu trong ruột giảm đáng kể hoặc bị gián đoạn. Nó có thể dẫn đến nhồi máu ruột, suy đa cơ quan và tử vong. Có năm loại AMI. được chia theo mạch giải phẫu hoặc nguyên nhân: Thiếu máu mạc treo ruột không tắc nghẽn (N.O.M.I.) (20% - 30%), Thuyên tắc động mạch mạc treo cấp tính (A.M.A.E.) (50%), Huyết khối động mạch mạc treo cấp tính (A.M.A.T) (15% - 25%) và Huyết khối động mạch mạc treo ruột cấp tính (A.M.A.T) (15% - 25%) Huyết khối tĩnh mạch (M.V.T.) (5%). Loại thứ năm chỉ chiếm 3% và là một thực thể lâm sàng xảy ra do hậu quả của các tình huống cơ học như lồng ruột, xoắn ruột, khối u hoặc chấn thương. Phần lớn AMI là do có liên quan đến chứng xơ vữa động mạch. AMI thường được coi là căn bệnh của người lớn tuổi, với độ tuổi khởi phát điển hình là trên 60 tuổi. [2] .Vì triệu chứng lâm sàng không điển hình và không có xét nghiệm đặc hiệu làm cho việc chẩn đoán trở nên khó khăn. Hình ảnh học, đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính có thể giúp xác nhận chẩn đoán.

    III. BÁO CÁO CA BỆNH

Bệnh nhân nam, 40 tuổi, nhập viện vì đau bụng quặn từng cơn quanh rốn kèm nôn ói và đi tiêu phân lỏng lẫn ít máu nhiều lần. Tiền sử không ghi nhận bệnh lý hay dùng thuốc gì trước đó. Tình trạng lâm sàng và cận lâm sàng ghi nhận khi vào viện: Mạch: 72 l/ph, Huyết áp 180/100 mmHg, Nhiệt độ 37.2 oC. Bụng mềm, chướng nhẹ, ấn đau nhẹ quanh rốn không đề kháng. WBC 24.55 G/L, NEU 21.71 G/L, CRP: 7.75 mg/L, siêu âm bụng tổng quát ghi nhận các quai ruột tăng nhu động, tăng tiết dịch. Bệnh nhân được chẩn đoán Nhiễm trùng đường ruột và điều trị với giảm đau, kháng sinh. Tuy nhiên, triệu chứng đau bụng không giảm, bệnh nhân đau nhiều, vã mồ hôi, khám bụng ghi nhận bụng mềm, không đề kháng, không tương xứng với mức độ đau, bệnh nhân được chỉ định chụp CT bụng không tiêm thuốc cản quang, kết quả chưa ghi nhận bất thường.

Hình 1. Hình ảnh tắc động mạch mạc treo tràng trên trên CT bụng có cản quang

Sau 1 ngày điều trị, bệnh nhân vẫn còn đau bụng nhiều, bụng chướng tăng dần, chưa đi đại tiện lại, xuất hiện tiểu máu, khám lâm sàng ấn bụng đau ít, không đề kháng thành bụng, bụng chướng căng. Bệnh nhân được đặt sonde dạ dày ra lượng lớn dịch xanh rêu và được chỉ định chụp CT bụng có tiêm thuốc cản quang, kết quả ghi nhận tắc mạch mạc treo tràng trên, tắc đoạn ruột non và hoại tử ruột. Bệnh nhân được hội chẩn cấp cứu ngoại khoa và chuyển lên tuyến trên điều trị, tại tuyến trên bệnh nhân được can thiệp cắt đoạn ruột hoại tử, đặt hậu môn tạm, tình trạng ổn định và được xuất viện. Sau 2 tháng, bệnh nhân được phẫu thuật đóng hậu môn tạm, nối ruột, tình trạng ổn định, đi cầu tốt.

    III. BÀN LUẬN

Tắc mạch mạc treo là một bệnh lý cấp tính đòi hỏi chẩn đoán sớm để can thiệp kịp thời. Tuy nhiên, thực tế đây là bệnh lý khó chẩn đoán. Biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu trong hầu hết các trường hợp và có thể được đặc trưng bởi sự khác biệt ban đầu giữa đau bụng dữ dội nhưng khám thực thể không tương xứng. Nhiều dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến AMI thường gặp ở các tình trạng bệnh lý khác ở vùng bụng, chẳng hạn như viêm tụy, viêm túi thừa cấp tính, tắc ruột non và viêm túi mật cấp tính. Đau bụng cấp tính liên tục và có thể liên quan đến nôn mửa, tiêu chảy, xuất huyết tiêu hóa và không tương xứng với việc khám bụng, điều này có thể khiến bạn yên tâm một cách sai lầm. Các yếu tố nguy cơ của AMI và diễn biến lâm sàng khác nhau tùy theo tình trạng bệnh lý tiềm ẩn. Khi thiếu máu cục bộ ruột nhanh chóng tiến triển thành hoại tử ruột không hồi phục, các rối loạn chuyển hóa nghiêm trọng xảy ra sau đó, dẫn đến một loạt các biến cố mà đỉnh điểm là rối loạn chức năng đa cơ quan và tử vong. Việc sử dụng kịp thời các phương pháp chẩn đoán và điều trị để nhanh chóng phục hồi lưu lượng máu là chìa khóa giúp giảm tỷ lệ tử vong cao liên quan đến AMI. Các bất thường xét nghiệm thường gặp nhất là nồng độ máu, tăng bạch cầu và nhiễm toan chuyển hóa, với khoảng trống anion và nồng độ lactate cao. Nồng độ amylase huyết thanh, aspartate aminotransferase, lactate dehydrogenase và creatine phosphokinase cao thường được quan sát thấy khi đánh giá, nhưng không có xét nghiệm nào đủ nhạy hoặc đặc hiệu để chẩn đoán. Tăng phosphat máu và tăng kali máu thường là dấu hiệu muộn và thường liên quan đến nhồi máu ruột.[3]

Những phát hiện trên X quang bụng đứng trong AMI cũng không đặc hiệu. Trong giai đoạn đầu của bệnh, 25% bệnh nhân có thể có những phát hiện bình thường trên X quang bụng. Những bất thường đặc trưng trên X quang, chẳng hạn như dấu ngón tay cái hoặc sự dày lên của quai ruột, xảy ra ở dưới 40% số bệnh nhân khi đến khám. Cũng như các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm, giá trị của chụp X quang bụng thẳng là để loại trừ các chẩn đoán khác, chẳng hạn như tắc ruột hoặc thủng tạng rỗng.

Sự thiếu đặc hiệu lâm sàng và sinh học này làm cho việc chẩn đoán AMI trở nên khó khăn. Vì vậy, việc tìm kiếm và nhận biết các dấu hiệu hình ảnh học của bệnh lý này là cần thiết và có hệ thống khi đối mặt với bất kỳ trường hợp đau bụng cấp tính nào.

CT có tiêm thuốc cản quang có độ nhạy cao (90%) là cận lâm sàng được lựa chọn trong các trường hợp nghi ngờ thiếu máu mạc treo và nên được thực hiện càng sớm càng tốt sau khi xuất hiện triệu chứng. Chụp cắt lớp vi tính nhạy hơn trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch so với các loại AMI khác. Các dấu hiệu CT phổ biến nhất của thiếu máu cục bộ đường ruột cấp tính bao gồm sự thay đổi độ dày và các bất thường tăng cường của thành ruột (thành ruột dày lên, tụ máu trong thành), quai ruột giãn chứa đầy chất lỏng, ứ khí ở thành ruột, tắctĩnh mạch mạc treo hoặc tĩnh mạch cửa, nhồi máu các nội tạng khác, tràn dịch trong phúc mạc và huyết khối động mạch hoặc tĩnh mạch. Ngoài việc cho thấy tình trạng thuyên tắc mạch máu và tổn thương thiếu máu cục bộ ở ruột, CT có thể giúp loại trừ các chẩn đoán phân biệt và tìm kiếm các yếu tố căn nguyên.

Trên ca bệnh báo cáo, bệnh nhân có tình trạng đau bụng nhiều không tương xứng với thăm khám trên lâm sàng, trẻ tuổi, tiền sử không ghi nhận các yếu tố nguy cơ của huyết khối, lâm sàng biểu hiệu bằng các triệu chứng rối loạn tiêu hoá rầm rộ dẫn đến chẩn đoán chậm trễ, gây biến chứng nặng nề khi không được can thiệp sớm.

    IV. KẾT LUẬN

Nhồi máu mạc treo ruột là bệnh ít gặp, tuy nhiên đây là một vấn đề lâm sàng đầy thách thức với nhiều nguyên nhân khác nhau, thường dẫn đến chẩn đoán và điều trị chậm trễ làm tăng tỉ lệ tử vong. Với sự hiểu biết tốt hơn về cơ chế bệnh sinh của AMI và sự sẵn có của một loạt các kỹ thuật chẩn đoán, chụp CT phải được thực hiện nhanh chóng khi nghi ngờ AMI. Nó có thể giúp loại trừ các chẩn đoán phân biệt và tìm kiếm các yếu tố căn nguyên. Cần phát hiện sớm và can thiệp sớm để cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

Tài liệu tham khảo

1. Bala M, Catena F, Kashuk J, et al: Acute mesenteric ischemia: Updated guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World J Emerg Surg 17(1):54, 2022. doi: 10.1186/s13017-022-00443-x
2. Panes, J. and Pique, J.M. (2009) Intestinal Ischemia. In: Yamada, T., Ed., Textbook of Gastroenterology, 5 th Edition, Blackwell Publishing, Hoboken, 2811-2831.
3. Alpern, M., Glazer, G. and Francis, I. (1988) Ischemic or Infarcted Bowel: CT Findings. Radiology, 166, 149-152.