XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI

Lược dịch: BS. Danh Thị Nhì*

* Bệnh viện Tâm Trí Cao Lãnh

Nội dung bài được dịch từ bài Lower Gastrointestinal Hemorrhag được đăng trên tạp chí JAMA 

Kích chuột tại đây để đọc fulltext  

Đối tượng nguyên cứu: Bệnh nhân mắc bệnh đường tiêu hóa (GL) chảy máu có nguồn gốc từ đại trực tràng.

- Phân tầng nguy cơ (ví dụ: Điểm Oakland) được đề xuất để hỗ trợ cho lâm sàng xác định nguy cơ xuất huyết đường tiêu hóa dưới, phù hợp để xuất viện sớm và đánh giá chẩn đoán ngoại trú (khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng thấp).

- Đối với bệnh nhân có huyết động không ổn định và xuất huyết trong vòng 4 giờ kể từ khi khởi phát, chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA) là xét nghiệm chẩn đoán ban đầu được đề xuất (khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng thấp).

- Đối với bệnh nhân CTA dương tính, nên cho bệnh nhân chụp x quang can thiệp để chụp động mạch qua ống thông có thể tắc mạch. Nội soi đại tràng cũng có thể xem xét tại trung tâm chuyên khoa, có kinh nghiệm (khuyến cáo mạnh, bằng chứng vừa).

- Thuốc kháng đông được đề xuất đối với trường hợp xuất huyết đe doa tính mạng ở những bệnh nhân có chỉ số INR bình thường hoặc thuốc kháng đông đường uống (DOAC) kéo dài đáng kể trong vòng 24h trước đó không đáp ứng với hồi sức ban đầu (khuyến cao có điều kiện, bằng chứng thấp).

- Sau khi đã giải quyết được tình trạng xuất huyết tiêu hóa dưới (LGIB), những bệnh nhân đã sử dụng thuốc kháng đông đễ giảm nguy cơ huyết khối thì vẫn tiếp tục sử dụng kháng đông, thường khoảng 7 ngày (khuyến cáo mạnh, bằng chứng trung bình).

- Bệnh nhân đã nội soi thấy túi thừa đại trực tràng không tân sinh thì không cần nội soi lại trong vòng 12 tháng đối với bệnh nhập nội trú nếu tình trạng chảy máu đã giảm và không có triệu chứng mới (khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng thấp).

TÓM TẮT VẤN ĐỀ LÂM SÀNG XUẤT HUYẾT:

Định nghĩa: Xuất huyết được xác định là tình trạng chảy máu hoặc vết máu đỏ tươi đi qua trực tràng do bệnh lý đại trực tràng, chiếm 1/5 số ca xuất huyết cần nhập viện.

Đặc điểm của nguồn hướng dẫn: Hướng dẫn này làm nổi bật những thay đổi từ hướng dẫn ACGLGIB năm 2016. Những người tham gia hướng dẫn là các bác sĩ tiêu hóa được ACG lựa chọn, không có bác sĩ X quang hoặc bác sĩ hồi sức nào đại diện. Các câu hỏi liên quan đến việc quản lý LGIB đã được khám phá bằng cách tìm kiếm tài liệu có hệ thống, và các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên và phân tích tổng hợp được ưu tiên hơn. Việc xem xét tài liệu mang lại 87 nghiên cứu cung cấp thông tin cho các hướng dẫn. Xung đột lợi ích tiềm ẩn đã được nêu trong bản thảo cuối cùng.

CƠ SỞ BẰNG CHỨNG

Phương pháp GRADE được sử dụng để đánh giá sự sức mạnh và chất lượng của các khuyến nghị. Tám trong số 16 khuyến cáo được xếp hạng mạnh. Hướng dẫn này bao gồm 10 khái niệm chính dựa trên ý kiến chuyên gia và các khái niệm này không thể được xử lý bằng quy trình GRADE do bằng chứng hạn chế. Bản tóm tắt này tập trung vào những mục mà các tác giả cho là áp dụng đúng nhất đối với bác sĩ tổng quát và bác sĩ nội trú. Các khuyến cao được lựa chọn.

Điểm phân tầng nguy cơ đối với LGIB cấp tính giúp xác định những bệnh nhân thích hợp cho đánh giá ngoại trú và các điểm số (là tổng hợp của tuổi, giới tính, nhập viện LGIB trước đó, nhịp tim, huyết áp tâm thu, kết quả thăm khám trực tràng có máu và mức hemoglobin trong khoảng 0-35g/dL) liên quan đến các kết cục bất lợi như tái chảy máu, truyền máu, cần can thiệp điều trị như cầm máu qua nội soi hoặc nhập viện lại trong vòng 28 ngày. Trong dữ liệu từ 140 bệnh viện ở Mỹ, điểm Oakland 8 hoặc thấp hơn liên quan đến khả năng thấp hơn của các kết cục bất lợi nêu trên (0,48% trong số 38067 bệnh nhân), với độ nhạy là 96% (95%Cl, 95% - 99,5%), độ đặc hiệu là 16% (95%Cl, 15,6 %-16,4%) và tỷ suất khả năng là 0.10 (95%Cl, 0,03-0,32), mặc dù kết quả kiểm tra trực tràng không có sẳn, thiếu các nguyên cứu đa trung tâm tiến cứu để xác nhận điểm số phân tầng nguy cơ dẫn đến khuyên nghị có điều kiện về việc sử dụng nó.

CTA có thể thay thế nội soi đại tràng làm xét nghiệm ban đầu cho bệnh nhân LGIB có tình trạng lâm sàng đáng kể. Phương pháp CTA có thể tạo điều kiện để xác định và điều trị nhanh hơn cho LGIB và ít bị hạn chế bởi các thông số lâm sàng hoặc chuẩn bị đại tràng không đầy đủ hơn so với nội soi đại tràng. Trong một nghiện cứu tiến cứu trên 202 bệnh nhân có rối loạn chảy máu trực tràng cấp, CTA trước khi nội soi đại tràng để nghi ngờ chảy máu do thừa mạc đã có cho thấy kết quả các dầu hiệu của chảy máu gần đây đã được xác nhận bằng nội soi đại tràng (thực hiện trong vòng 24h sau CT) ở 38 trong số 66 bệnh nhân bị chảy máu do thừa mạc (độ nhạy của CT ngoại lệ 58% [95% CI, 45% -70%]). Bệnh ngoại trú cũng được ghi nhận ở 124 trong số 136 bệnh nhân.

Không có dấu hiệu chảy máu gần đây trên nội soi đại tràng( độ đặc hiệu 91%[95%Cl,85%-95%]), cho tỷ số khả năng dương tính là 6.4 và tỷ số khả năng âm tính là 0.5.

Sau khi chụp cắt lớp vi tính có ngoại lệ tích cực cho chảy máu đường tiêu hóa dưới, khuyến cáo theo dõi bằng chụp mạch qua ống thông hoặc nội soi đại tràng tại các trung tâm có kinh nghiệm thực hiện cầm máu nội soi bằng kẹp, tiêm epinephrin và đông nhiệt. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 71 bệnh nhân chụp mạch trung bình là 5.1 giờ sát định được nguồn chảy máu ở 55% so với nội soi đại tràng trung bình là 15.5 giờ, sát định được nguồn chảy máu ở 26% (P= .03 để so sánh). Khả năng thực hiện điều trị cầm máu trực tiếp bằng cả 2 phương pháp đều liên quan đến kết quả tốt hơn trong phân tích đa biến (P= .01). Cứ mỗi giờ tăng lên thì sẽ làm giảm 8% điều trị cầm máu.

Việc xác định nhu cầu ngưng thuốc kháng đông trong chảy máu đường tiêu hóa dưới cấp phụ thuộc vào nhiều yếu tố mặc dù hầu hết bệnh nhân không cần ngưng điều trị kháng đông. Đối với bệnh nhân đang dùng thuốc kháng vitamin k có chảy máu đe dọa tính mạng, cần cân nhắc thời điểm đánh giá nội soi. Trong khi các tác nhân kháng đông cũng được đề xuất cho chảy máu đe dọa tính mạng ở bệnh nhân dùng DOAC không đáp ứng với hồi sức ban đầu và ngừng DOAC, các khuyến cáo về kháng đông cả thuốc đôi kháng vitamn k và DOAC dựa trên bằng chứng chất lượng rất thấp.

Khi chảy máu đường tiêu hóa dưới được kiểm soát, bệnh nhân cần dùng chống đông để giảm nguy cơ huyết khối, vì thế nên khôi phục lại chống đông, thường trong vòng 7 ngày. Một nghiên cứu hồi cứu trên 14925 bệnh nhân có chảy máu do thủng và viêm túi thừa cho thấy ngừng chống đông làm tăng nguy cơ đột quỵ thiếu máu não (tỷ số nguy cơ điều chỉnh 1.93[95%Cl,1.17-3.19]; chênh lệch nguy cơ tuyết đối 3.3%) trong 1.07 năm, trong khi kháng đông không làm tăng nguy cơ chảy máu tái phát (tỷ lệ nguy cơ 0.98[95%Cl,0.79-1.22]). Một phân tích tổng hợp 10 nghiên cứu quan sát (4376 bệnh nhân) đánh giá bất kỳ chảy máu đường tiêu hóa nào cho thấy tỷ lệ tái chảy máu cao hơn khi sử dụng kháng đông (tỷ lệ chênh 1.65[95%Cl,1.04-2.62]), tuy nhiên, nguy cơ tắc mạch (tỷ lệ chênh 0.34 [95%Cl,0.18-0.65]) và tử vong (tỷ lệ chênh 0.50 [95%Cl,0.42-0.60]) đều giảm. Đối với bệnh nhân đang dùng thuốc kháng viêm không steroid không phải aspirin (NSAID) nhập viện do chảy máu, do ruột thừa, hướng dẫn hiện tại khuyến cáo mạnh mẻ ngừng NSAID.

Mặc dù bệnh nhân nội soi đại tràng được theo dõi sau khi chảy máu đã được giải quyết, nhưng các bằng chứng cho thấy nội soi đại tràng trước khi xuất viện có thể không cần thiết khi nội soi đại tràng chất lượng cao trong vòng 12 tháng ngoài túi thừa không có tăng sinh trực tràng. Tuy nhiên, chỉ có 15% bệnh nhân có dấu hiệu xuất huyết gần đây, chỉ có 3,8% nội soi xác định được đang chảy máu và các thương tổn ác tính xuất hiện nhìn thấy 2.5%.

LỢI ÍCH VÀ TÁC HẠI

Xem xét kết quả từ các lần nội soi gần đây đối với những bệnh nhân đã ngưng chảy máu có thể giảm nhu cầu nội soi đại tràng khẩn cấp trong khi nhập viện. Những bệnh nhân nội trú yêu cầu tiếp tục dùng thuốc chống đông máu theo LGIB, việc thực hiện các khuyến nghị có thể tăng tái phát LGIB, trong khi đó ít biến chứng huyết khối tắc mạch hơn có thể làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong tổng thể.

THẢO LUẬN

Điểm nguy cơ nên bổ sung nhưng không thay thế đánh giá lâm sàng trong việc chăm sóc bệnh nhân LGIB cấp tính. Huyết động không ổn định ở bệnh nhân LGIB cấp tính có thể là dấu hiệu nguy cơ gây chảy máu đường tiêu hóa trên. Trước khi can thiệp nội soi ở bệnh nhân LGIB cấp tính, đánh giá và tối ưu hóa các thông số huyết động học giúp cải thiện kết quả.  Thuốc hóa giải chống đông nên được sử dụng cho bệnh nhân xuất huyết. Mặc dù có rất ít bằng chứng về hướng dẫn của bác sĩ lâm sàng về các thuốc hóa giải chống đông máu tối ưu.

CÁC LĨNH VỰC CẦN NGHIÊN CỨU TRONG TƯƠNG LAI HOẶC NGHIÊN CỨU ĐANG THỰC HIỆN

Cần đánh giá triển vọng hơn nữa các điểm phân tầng rủi ro, chẳng hạn như điểm Oakland để xác định bệnh nhân ở mức thấp có nguy cơ xảy ra các biến chứng nghiêm trọng của LGIB. Ngoài ra, cần có các nghiên cứu tiền cứu để đánh giá chính xác hơn các lợi ích và rủi ro của các tác nhân đảo ngược đối với LGIB liên quan đến thuốc chống đông máu.