6 Months of Diarrhea - Bài dịch từ Medcape

BS Nguyễn Hữu Tùng biên dịch

Nội dung bài được dịch từ bài gốc 6 Months of Diarrhea được đăng trên tạp chí Medcape, link truy cập https://reference.medscape.com/viewarticle/983917,

Bệnh sử :

Một người đàn ông 32 tuổi, không có tiền sử bệnh lý đáng ghi nhận, đã bị tiêu chảy trong 6 tháng qua. Do tình trạng tiêu chảy và đau bụng, gần đây anh ta đã đến khoa cấp cứu, nơi anh ta được thực hiện chụp CT vùng bụng và chậu, kết quả không phát hiện gì bất thường (Hình 1). Trong lần khám tại khoa cấp cứu, anh ta mô tả có ba đến bốn lần đi tiêu lỏng mỗi ngày (đôi khi có nước), kèm theo buồn nôn, cảm giác nóng rát và khó chịu vùng thượng vị. Anh ta đã được xuất viện với chỉ định dùng thuốc ức chế bơm proton (PPI) để điều trị các triệu chứng ở bụng. Các triệu chứng đã cải thiện phần nào khi sử dụng omeprazole (20 mg/ngày); tuy nhiên anh ta đã hết thuốc cách đây vài tuần.

Hình 1

Bệnh nhân tái khám với các triệu chứng tương tự. Anh ta không có triệu chứng són phân, cảm giác cấp bách, đau quặn hậu môn, thức giấc vào ban đêm, cảm giác đi tiêu không hết, sụt cân không chủ ý, khó nuốt, hoặc ợ nóng. Anh ta không nhận thấy bất kỳ yếu tố nào làm giảm bớt cảm giác khó chịu ở bụng hoặc tiêu chảy và không nhận thấy mối liên quan với việc ăn uống.

Bệnh nhân di cư từ Mexico cách đây 5 năm và hiện làm việc tại một nhà hàng Trung Quốc. Tiền sử gia đình chỉ ghi nhận cha anh ta bị tiểu đường. Anh ta không sử dụng rượu hoặc chất kích thích và đã bỏ thuốc lá 3 năm trước. Bệnh nhân không có tiền sử phẫu thuật. Anh ta thỉnh thoảng sử dụng bổ sung chất xơ (Metamucil) và bismuth subsalicylate (Pepto-Bismol) khi cần, và không thường xuyên sử dụng các thuốc chống viêm không steroid.

Khám lâm sàng và xét nghiệm:

Khám lâm sàng:

• Nhiệt độ: 98.3 °F (36.8 °C)
• Huyết áp: 113/68 mm Hg
• Nhịp tim: 72 lần/phút
• Nhịp thở: 18 lần/phút
• Cân nặng: 165 lb (74.8 kg)
• Chiều cao: 5 ft, 2 in (1.575 m)
• Chỉ số khối cơ thể (BMI): 30.4

Kết quả khám lâm sàng không có gì bất thường. Bệnh nhân không có tình trạng xanh xao hoặc phù chi dưới. Niêm mạc miệng ẩm. Bụng mềm, không đau, có âm ruột bình thường.

Kết quả xét nghiệm:

• Immunoglobulin (Ig) A: 278 mg/dL (phạm vi tham chiếu, 47-310 mg/dL)
• Kháng thể IgA chống transglutaminase mô: < 1 U/mL (phạm vi tham chiếu, < 15 U/mL [không phát hiện kháng thể])
• Hormone kích thích tuyến giáp (TSH): 1.84 mIU/L (phạm vi tham chiếu, 0.27-4.20 mIU/L)
• C-reactive protein: 0.36 mg/dL (phạm vi tham chiếu, 0-0.49 mg/dL)
• Tốc độ lắng hồng cầu (ESR): 12 mm/h (phạm vi tham chiếu, < 15 mm/h)
• Calprotectin trong phân: 94 µg/g (phạm vi tham chiếu, > 120 µg/g)
• Hemoglobin: 16.5 g/dL (phạm vi tham chiếu, 13-17.7 g/dL)
• Thể tích trung bình của hồng cầu (MCV): 82 fL (phạm vi tham chiếu, 80-100 fL)
• Alkaline phosphatase: 107 U/L (phạm vi tham chiếu, 45-128 U/L)
• Aspartate aminotransferase (AST): 47 U/L (phạm vi tham chiếu, 10-55 U/L)
• Alanine aminotransferase (ALT): 94 U/L (phạm vi tham chiếu, 10-55 U/L)
• Bilirubin toàn phần: < 0.2 mg/dL (phạm vi tham chiếu, 0.2-1.0 mg/dL)
• Albumin: 4.7 g/dL (phạm vi tham chiếu, 3.5-5 g/dL)
• Xét nghiệm tìm trứng và ký sinh trùng trong phân: âm tính, bao gồm cả kháng nguyên Giardia và Cryptosporidium

Thảo luận:

Bệnh lạc nhiệt (Tropical sprue) là một hội chứng kém hấp thu được đặc trưng bởi chứng tiêu mỡ, được cho là do nhiễm khuẩn hoặc virus ở ruột non. Bệnh thường xuất hiện với các triệu chứng như chán ăn, sụt cân, viêm lưỡi, viêm môi, thiếu máu và các thiếu hụt dinh dưỡng khác, nhưng những triệu chứng này không có ở bệnh nhân trong trường hợp này. Thêm vào đó, mặc dù bệnh nhân đến từ Mexico, nhưng không có khả năng bệnh xuất hiện sau 5 năm.

Bệnh celiac có thể gây đau bụng và tiêu chảy. Tuy nhiên, khi không có kết quả xét nghiệm huyết thanh và không có các triệu chứng hay dấu hiệu ngoài ruột như phát ban, thiếu máu thiếu sắt, tăng men aminotransferase, loãng xương/thiểu xương liên quan đến thiếu canxi hoặc vitamin D, hay các biểu hiện về da hoặc thần kinh, khả năng mắc bệnh này là rất thấp. Bệnh viêm ruột (viêm loét đại tràng hoặc bệnh Crohn) thường có các dấu hiệu hoặc triệu chứng khác gợi ý đến quá trình viêm tự miễn dịch, như các chỉ số viêm dương tính trong máu và/hoặc phân. Cuối cùng, tiền sử bệnh nhân cùng với kết quả CT bụng bình thường không gợi ý đến viêm tụy mạn. Vì vậy, chẩn đoán có khả năng nhất là bệnh loét dạ dày tá tràng do nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori.

Chứng khó tiêu là thuật ngữ được sử dụng để chỉ các triệu chứng khác nhau liên quan đến khó chịu hoặc đau ở đường tiêu hóa trên. Nó thường đề cập đến đau thượng vị, cảm giác no sớm, đầy bụng sau ăn và/hoặc nóng rát thượng vị, mà không có bệnh lý cấu trúc giải thích các triệu chứng này. Ở những bệnh nhân có triệu chứng khó tiêu trên 60 tuổi, khuyến cáo nội soi để loại trừ ung thư dạ dày. Đối với những bệnh nhân dưới 60 tuổi, khuyến nghị đầu tiên là xét nghiệm không xâm lấn cho H. pylori. Nếu kết quả dương tính, liệu pháp kháng sinh sẽ được bắt đầu (chiến lược xét nghiệm và điều trị). Nếu kết quả âm tính, có thể bắt đầu thử nghiệm điều trị bằng PPI. Một lưu ý quan trọng là xét nghiệm huyết thanh không phải là phương pháp thích hợp trong trường hợp này. Cần sử dụng xét nghiệm phân hoặc thở. Ngoài ra, nếu có các triệu chứng cảnh báo như thiếu máu, sụt cân, khó nuốt, hoặc nôn mửa, cần tiến hành nội soi dạ dày cùng với sinh thiết.

H. pylori được mô tả lần đầu tiên vào năm 1983, liên quan đến viêm dạ dày mạn tính. Đây là một vi khuẩn xoắn, ưa khí nhẹ, có roi, gram âm, thường được tìm thấy trong dạ dày và tá tràng. Vi khuẩn này có hoạt tính urease rất cao. Urease phân hủy urê trong lòng dạ dày thành amoniac cơ bản và carbon dioxide, giúp trung hòa axit dạ dày tại chỗ. Ngoài ra, carbon dioxide được chuyển thành bicarbonate bởi enzyme alpha-carbonic anhydrase, giúp trung hòa axit dạ dày thêm nữa. Các cơ chế này giúp H. pylori tồn tại trong môi trường axit của dạ dày. Hơn nữa, hình xoắn, các roi và enzyme phân giải chất nhầy của vi khuẩn giúp bám vào và xâm nhập vào lớp chất nhầy dạ dày, nơi môi trường trung tính hơn cho phép vi khuẩn phát triển tốt hơn. Tuy nhiên, do hoạt tính của mình, H. pylori gây tổn thương tế bào và viêm.

H. pylori là nhiễm khuẩn mạn tính phổ biến nhất trên toàn thế giới. Tỷ lệ mắc bệnh liên quan chặt chẽ đến điều kiện kinh tế xã hội thấp và điều kiện sống không hợp vệ sinh trong thời thơ ấu, thời điểm mà nhiễm trùng thường được mắc phải. Việc lây truyền được cho là xảy ra qua đường miệng-miệng, phân-miệng hoặc qua nước bị nhiễm bẩn. Ước tính, bệnh nhân nhiễm H. pylori có nguy cơ 10%-20% mắc bệnh loét dạ dày tá tràng suốt đời và 1%-2% nguy cơ mắc ung thư dạ dày. Các bệnh khác liên quan đến nhiễm H. pylori bao gồm u lympho mô liên kết niêm mạc (MALT) và giảm tiểu cầu miễn dịch.

Các biểu hiện lâm sàng khác nhau của nhiễm H. pylori bao gồm chứng khó tiêu, bệnh loét dạ dày tá tràng (Hình 2), ung thư biểu mô tuyến dạ dày, và u lympho dạ dày. Bệnh loét dạ dày tá tràng thường xuất hiện với các triệu chứng giống như chứng khó tiêu: đau bụng, buồn nôn, nôn mửa và cảm giác no sớm. Nếu bệnh loét dạ dày tá tràng nghiêm trọng, có thể xảy ra thủng, chảy máu, và tắc nghẽn đường ra dạ dày/hẹp môn vị. Mối liên quan giữa H. pylori và tiêu chảy chưa được xác lập rõ ràng, nhưng đã có báo cáo về việc tiêu chảy giảm sau khi điều trị, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh. Nhiễm H. pylori cũng là yếu tố nguy cơ đối với polyp đại tràng.

Hình 2

Ở những bệnh nhân nhiễm H. pylori, một chuỗi các sự kiện có thể diễn tiến và cuối cùng dẫn đến ung thư dạ dày. Điều trị nhiễm khuẩn này cũng đã được chứng minh là có liên quan đến việc giảm tỷ lệ mắc ung thư dạ dày. Ban đầu, viêm cấp tính xảy ra, tiếp theo là viêm toàn bộ dạ dày mãn tính, sau đó là teo niêm mạc dạ dày, chuyển sản ruột, loạn sản, và cuối cùng là ung thư. Phản ứng viêm mãn tính gây ra sự tăng cường luân chuyển tế bào, có thể dẫn đến tích tụ các lỗi phân bào. Ngoài ra, các loại oxy phản ứng và nitơ phản ứng do bạch cầu trung tính và đại thực bào giải phóng gây căng thẳng oxy hóa và tổn thương DNA. Các yếu tố như cyclooxygenase 2, cytokine và interleukin cũng được cho là đóng vai trò trong quá trình này. Gen liên quan đến độc tố cytotoxin A (CagA) và độc tố tạo bào tử A (VacA) là hai yếu tố độc lực đã được nghiên cứu kỹ, xuất hiện ở các chủng H. pylori có độ độc lực cao hơn. Tất cả các yếu tố này có liên quan đến quá trình tiến triển đến ung thư. Theo cách tương tự, u lympho MALT dạ dày phát sinh do sự tuyển dụng các tế bào B (được kích thích bởi tế bào T) trải qua sự chuyển dạng ác tính do các đột biến gen.

Hiện nay, có các phương pháp xét nghiệm không xâm lấn và xâm lấn để kiểm tra H. pylori, và một xét nghiệm đơn lẻ thường đủ để chẩn đoán. Các phương pháp không xâm lấn bao gồm thử nghiệm hơi thở ure, xét nghiệm kháng nguyên phân và xét nghiệm huyết thanh. Hai phương pháp đầu tiên có thể được sử dụng để xác nhận nhiễm trùng hoạt động hoặc diệt trừ sau điều trị. Xét nghiệm huyết thanh với immunoglobulin A, G và M chủ yếu được sử dụng cho các nghiên cứu dịch tễ học. Kết quả xét nghiệm huyết thanh vẫn dương tính sau nhiễm trùng và có giá trị lâm sàng hạn chế. Tuy nhiên, các kết quả này có giá trị dự đoán âm tính cao, hữu ích để loại trừ chẩn đoán ở các quần thể có tỷ lệ nhiễm thấp. Cần lưu ý rằng việc sử dụng các thuốc ức chế bơm proton (PPIs), thuốc đối kháng thụ thể histamine 2 (H2RAs) và thuốc kháng axit có chứa bismuth có thể ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm và nên ngừng sử dụng 2 tuần trước khi xét nghiệm.

Trong thử nghiệm hơi thở ure, bệnh nhân uống một liều nhỏ ure có đánh dấu phóng xạ. Nếu có urease hoạt động, ure sẽ được chuyển hóa thành amoniac và carbon dioxide đánh dấu phóng xạ. Carbon dioxide được hấp thụ vào máu, thải ra ngoài qua phổi và được đo từ hơi thở của bệnh nhân bằng phương pháp khối phổ. Xét nghiệm kháng nguyên phân phát hiện kháng nguyên H. pylori trong phân bằng cách sử dụng kháng thể polyclonal hoặc monoclonal kháng H. pylori.

Các phương pháp xét nghiệm xâm lấn bao gồm sinh thiết mô, nuôi cấy, xét nghiệm kháng thể ELISA mô, và xét nghiệm urease nhanh (CLO). Các thuốc PPIs nên được ngừng sử dụng 2 tuần trước khi xét nghiệm để tránh kết quả âm tính giả; tuy nhiên, các thuốc H2RAs không ảnh hưởng đến phát hiện vi thể. Kháng sinh cũng nên tránh sử dụng trong 4 tuần trước khi xét nghiệm. Sau khi lấy mẫu sinh thiết qua nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng, H. pylori có thể được phát hiện bằng nhuộm hematoxylin và eosin, và ít phổ biến hơn bằng nhuộm Giemsa, nhuộm miễn dịch hóa học, và xét nghiệm ELISA kháng thể trực tiếp. Nuôi cấy thường được dành cho các trường hợp không đáp ứng điều trị để xác định kháng kháng sinh. Xét nghiệm dựa trên phân tử như phản ứng chuỗi polymerase hiếm khi được sử dụng hoặc có sẵn trong thực hành lâm sàng. Xét nghiệm urease nhanh (CLO) bao gồm việc đặt một mẫu sinh thiết vào môi trường có ure và chỉ thị pH. Sự hiện diện của urease sẽ chuyển hóa ure thành carbon dioxide và amoniac, làm tăng pH và gây thay đổi màu chỉ thị pH.

Hình 3

Hình 4

Có nhiều phác đồ điều trị hàng đầu cho nhiễm H. pylori, bao gồm kháng sinh và thuốc ức chế bơm proton (PPIs). Tuy nhiên, không có phác đồ nào đạt tỷ lệ diệt trừ trên 90%. Khi lựa chọn phác đồ điều trị, cần xem xét kỹ lưỡng việc bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước đó hay chưa và liệu họ có sống trong khu vực có tỷ lệ kháng H. pylori với clarithromycin cao hay không. Nếu bệnh nhân đã sử dụng macrolide trước đó, nên tránh liệu pháp dựa trên clarithromycin. Nếu bệnh nhân dị ứng với penicillin, cần tránh amoxicillin. Rào cản lớn nhất đối với việc điều trị thành công là tuân thủ dùng thuốc, đặc biệt là với các phác đồ phức tạp yêu cầu uống thuốc nhiều lần trong ngày.

Một số lựa chọn hàng đầu cho điều trị nhiễm H. pylori bao gồm:

1. Phác đồ bốn thành phần: bismuth, tetracycline, nitroimidazole, và PPI trong 10-14 ngày.
2. Phác đồ ba thành phần: clarithromycin, amoxicillin, và PPI trong 14 ngày.
3. Phác đồ ba thành phần: amoxicillin, PPI, và levofloxacin trong 10-14 ngày.
4. PPI, clarithromycin, amoxicillin, và nitroimidazole trong 10-14 ngày.
5. Phác đồ lai: PPI và amoxicillin trong 7 ngày, sau đó là PPI, amoxicillin, clarithromycin, và nitroimidazole trong 7 ngày.
6. Phác đồ tuần tự: PPI và amoxicillin trong 5-7 ngày, sau đó là PPI, fluoroquinolone, và nitroimidazole trong 5-7 ngày.
7. Phác đồ LOAD: levofloxacin, PPI, nitazoxanide, và doxycycline trong 7-10 ngày.

Điều trị thường kéo dài 10-14 ngày, và các tác dụng phụ thường gặp của các thuốc bao gồm buồn nôn, vị kim loại, khó tiêu, đau bụng và tiêu chảy. Cần quyết định có nên sử dụng liệu pháp đồng thời hoặc tuần tự (ví dụ, phác đồ 6). Liệu pháp lai là sự kết hợp của liệu pháp tuần tự và đồng thời (ví dụ, phác đồ 5).

Xét nghiệm để xác nhận diệt trừ nên được thực hiện ít nhất 4 tuần sau khi hoàn thành liệu pháp kháng sinh, bằng cách sử dụng thử nghiệm hơi thở ure, xét nghiệm kháng nguyên phân, hoặc xét nghiệm sinh thiết. Liệu pháp PPI nên được ngừng 1-2 tuần trước khi xét nghiệm. Tỷ lệ thất bại điều trị nằm trong khoảng 15%-30%, và các yếu tố thường gặp là không tuân thủ phác đồ kháng sinh và kháng đa thuốc. Do đó, bệnh nhân cần được thông báo rằng có thể cần điều trị lại.

Theo hướng dẫn của Hội Tiêu hóa Hoa Kỳ (ACG), nên tránh liệu pháp ba thành phần clarithromycin như liệu pháp cứu chữa. ACG khuyến cáo liệu pháp cứu chữa đồng thời trong 14 ngày. Liệu pháp ba thành phần dựa trên rifabutin là một lựa chọn thay thế, được khuyến nghị trong 10 ngày. Các liệu pháp cứu chữa bao gồm:

1. Liệu pháp bốn thành phần bismuth: 14 ngày.
2. Levofloxacin, PPI, và amoxicillin: 14 ngày.
3. PPI, clarithromycin, amoxicillin, và nitroimidazole: 14 ngày.
4. Rifabutin, PPI, và amoxicillin: 10 ngày.
5. Liệu pháp liều cao hai thành phần: PPI (liều tiêu chuẩn đến gấp đôi) và amoxicillin (1 g ba lần mỗi ngày hoặc 750 mg bốn lần mỗi ngày).

Trong trường hợp này, bệnh nhân đã làm xét nghiệm kháng nguyên phân cho H. pylori cùng với các xét nghiệm ban đầu và cho kết quả dương tính. Anh ta đã được điều trị bằng amoxicillin, clarithromycin và PPI trong 14 ngày. Bệnh nhân báo cáo có chút buồn nôn khi điều trị nhưng đã uống hết kháng sinh theo chỉ dẫn. Tiêu chảy của anh ta đã hết; tuy nhiên, vẫn còn cảm giác khó chịu vùng thượng vị. Xét nghiệm kháng nguyên phân được thực hiện 6 tuần sau khi hoàn thành liệu pháp, và kết quả vẫn dương tính. Khi được hỏi về việc sử dụng kháng sinh trước đó, bệnh nhân nhớ lại đã dùng azithromycin (Z-Pak) trong quá khứ để điều trị nhiễm trùng đường hô hấp trên. Anh ta đã bắt đầu phác đồ 14 ngày với levofloxacin, PPI và amoxicillin, và sẽ làm xét nghiệm lại sau 4 tuần khi kết thúc liệu pháp cứu chữa. Tỷ lệ diệt trừ sau hai phác đồ được cho là khoảng 98%, và khoảng 2% bệnh nhân sẽ cần liệu pháp cứu chữa bậc ba. Một mối lo ngại khác là kháng kháng sinh, có thể dẫn đến thất bại trong điều trị. Các chuyên gia đã kêu gọi rằng cần có hướng dẫn mới để giúp ngăn ngừa và đối phó với nhiễm H. pylori kháng thuốc trong tương lai.

Hiện nay, có các phương pháp xét nghiệm không xâm lấn và xâm lấn để kiểm tra H. pylori, và một xét nghiệm đơn lẻ thường đủ để chẩn đoán. Các phương pháp không xâm lấn bao gồm thử nghiệm hơi thở ure, xét nghiệm kháng nguyên phân và xét nghiệm huyết thanh. Hai phương pháp đầu tiên có thể được sử dụng để xác nhận nhiễm trùng hoạt động hoặc diệt trừ sau điều trị. Xét nghiệm huyết thanh với các loại immunoglobulin A, G và M chủ yếu được sử dụng cho các nghiên cứu dịch tễ học. Kết quả xét nghiệm huyết thanh vẫn dương tính sau khi nhiễm trùng và có giá trị lâm sàng hạn chế. Tuy nhiên, các kết quả này có giá trị dự đoán âm tính cao, hữu ích để loại trừ chẩn đoán ở các quần thể có tỷ lệ nhiễm thấp. Cần lưu ý rằng việc sử dụng các thuốc ức chế bơm proton (PPIs), thuốc đối kháng thụ thể histamine 2 (H2RAs) và thuốc kháng axit có chứa bismuth có thể ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm và nên ngừng sử dụng 2 tuần trước khi xét nghiệm.

Đối với phác đồ điều trị , lựa chọn đồng thời 14 ngày được ưu tiên, và nên tránh liệu pháp ba thành phần với clarithromycin. Ngoại lệ duy nhất là liệu pháp dựa trên rifabutin, được chỉ định trong tổng cộng 10 ngày. Các xét nghiệm hơi thở ure và xét nghiệm kháng nguyên phân có kết quả tương đương, do đó không cần thiết phải làm xét nghiệm hơi thở ure. Liệu pháp cứu chữa theo kinh nghiệm là phổ biến, và không cần nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng vào thời điểm này trừ khi có các triệu chứng cảnh báo. Kiểm tra độ nhạy kháng sinh không phổ biến ở Hoa Kỳ, và tính hiệu quả về chi phí của chiến lược này chưa được nghiên cứu.