NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP GÃY NHIỀU XƯƠNG SƯỜN DO CHẤN THƯƠNG: CẬP NHẬT CÁC PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ

ThS. BS. CKI. NGÔ BẢO KHOA
Bệnh viện Tâm Trí Sài Gòn – Tân Phú

TÓM TẮT
Gãy xương sườn do chấn thương là tổn thương phổ biến. Những trường hợp này, đặc biệt là những trường hợp nặng như gãy nhiều xương sườn hay có mảng sườn, cần được điều trị đúng cách và toàn diện để người bệnh có thể hồi phục nhanh chóng, tránh được các biến chứng và di chứng sau này. Trong điều trị gãy xương sườn, kiểm soát đau là phương thức điều trị quan trọng, kết hợp với điều trị tổn thương phối hợp và điều trị cố định xương sườn. Phẫu thuật kết hợp xương sườn gần đây đang được phát triển. Chỉ định được đồng thuận của phẫu thuật kết hợp xương sườn là người bệnh có mảng sườn và cần phải thông khí cơ học. Ngoài ra, các chỉ định phẫu thuật khác vẫn đang còn tranh cãi. 
Từ khóa: gãy xương sườn, mảng sườn, điều trị gãy xương sườn, kiểm soát đau, phẫu thuật kết hợp xương sườn.

SUMMARY
Traumatic rib fractures are common. Those cases, especially severe cases such as multiple rib fractures or flail chest, need to be cured properly and comprehensively so that the patients can recover quickly, avoid complications and long-term sequelae. For the management of rib fractures, pain management is an important treatment, combined with treatment of associated injuries and rib fixation treatment. Rib fixation surgery has been developed recently. The suitable indication for rib fixation surgery is a patient suffering flail chest and requiring mechanical ventilation. In addition, other surgical indications remain controversial.
Keywords: rib fracture, flail chest, rib fracture management, pain management, rib fixation surgery.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy xương sườn do chấn thương là tổn thương phổ biến. Bệnh cảnh gãy xương sườn khá đa dạng, thay đổi từ nhẹ, đơn giản đến nặng nề, phức tạp. Gãy xương sườn có thể là gãy một xương sườn đơn thuần, gãy nhiều xương sườn đơn thuần hay nặng nề hơn là có mảng sườn di động hoặc kèm theo các biến chứng nguy hiểm như tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi, dập phổi… hoặc nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương với các tổn thương phối hợp của các cơ quan quan trọng khác như phổi, tim, mạch máu…
Phương thức điều trị gãy xương sườn cần được thực hiện đúng cách và phù hợp với bệnh cảnh nhằm đem lại hiệu quả điều trị tốt nhất cho người bệnh. Mặc dù vậy, trên thực hành lâm sàng, vẫn có một số hiểu lầm về những khái niệm và cách thức điều trị gãy xương sườn. Nhân một trường hợp gãy nhiều xương sườn vì chấn thương ngực do tai nạn giao thông được điều trị tại Bệnh viện Tâm Trí Sài Gòn, chúng tôi đưa ra và bàn luận các phương thức điều trị gãy xương sườn hiện nay đang được khuyến cáo áp dụng.

II. BÁO CÁO CA BỆNH
Ngày 10/5/2024, bà N.T.H., sinh năm 1950, nhà ở Đồng Nai, vào khoa Cấp cứu của Bệnh viện Tâm Trí Sài Gòn vì đau lồng ngực nhiều. Cách nhập viện 6 giờ, người bệnh chạy xe trên đường thì va chạm với xe máy, sau đó ngã xuống, đập ngực trái xuống đường. Sau tai nạn, người bệnh tỉnh táo, đau nhiều vùng vai trái và lồng ngực bên trái, hạn chế cử động tay trái vì đau nên được đưa vào Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đồng Nai. Tại đây, người bệnh được chụp MSCT lồng ngực và được chẩn đoán gãy xương đòn trái và gãy nhiều xương sườn trái, được xử trí đeo đai vai cố định. Sau đó, gia đình xin chuyển viện tới Bệnh viện Tâm Trí Sài Gòn.
 Tại khoa Cấp cứu của Bệnh viện Tâm Trí Sài Gòn vào cùng ngày gặp tai nạn, người bệnh được chẩn đoán gãy xương đòn trái, gãy nhiều xương sườn trái, tràn khí màng phổi trái lượng ít nên được cho nhập viện để điều trị và theo dõi tình trạng tràn khí màng phổi. Sau đó, phim chụp MSCT lồng ngực để kiểm tra vào ngày 12/5/2024 (sau tai nạn hai ngày) cho kết quả: tràn khí màng phổi trái lượng nhiều; dịch màng phổi trái lượng ít; gãy cung bên xương sườn 3 đến 7 trái; gãy cung sau xương sườn 2 đến 5 trái, 7 bên trái. Người bệnh được tiến hành mổ đặt dẫn lưu màng phổi trái, ghi nhận ra nhiều bọt khí và máu loãng không đông.
Người bệnh tiếp tục được điều trị hỗ trợ thở ôxy qua cannula mũi, điều trị giảm đau qua phối hợp các loại thuốc Fentanyl, Morphine, Paracetamol, NSAIDs tùy vào thời điểm và mức độ đau, tập vật lý trị liệu hô hấp và theo dõi dẫn lưu màng phổi trái. Đến ngày 19/5/2024, ống dẫn lưu màng phổi trái không còn ra khí và dịch máu nên người bệnh được rút dẫn lưu màng phổi trái. Sau đó, người bệnh được mổ kết hợp xương đòn trái vào ngày 20/5/2024 và cho xuất viện vào ngày 21/5/2024.

 
Hình ảnh phim dựng hình MSCT lồng ngực (nhìn từ phía trước) chụp ngày 12/5/2024 cho thấy gãy xương đòn trái và gãy nhiều xương sườn bên trái.

 
 
Phim MSCT lồng ngực chụp ngày 12/5/2024 cho thấy tràn khí màng phổi trái lượng nhiều.

III. BÀN LUẬN
Lồng ngực có 12 cặp xương sườn. Các xương sườn gắn ở phía sau với đốt sống ngực và mỏm ngang tương ứng. Xương sườn 1-7 được gọi là xương sườn thật do phía trước gắn với xương ức qua các sụn xườn; xương sườn 8-10 được gọi là xương sườn giả do phía trước không gắn trực tiếp với xương ức; xương sườn 11, 12 được gọi là xương sườn nổi do không gắn với cấu trúc nào phía trước. Xương sườn có thể bị gãy ở cung trước, cung bên hoặc cung sau hoặc gãy nhiều vị trí trên một sương sườn. Phim MSCT lồng ngực của bà N.T.H. chụp ngày 12/5/2024 cho thấy bà bị gãy xương sườn 3, 4, 5 bên trái ở hai vị trí (cung bên và cung sau) và gãy xương sườn 2, 6, 7 bên trái ở một vị trí (cung sau xương sườn 2, 7 và cung trước xương sườn 5).
Để hệ thống việc quản lý và điều trị gãy xương sườn, tác giả Zhe He đưa ra bốn lãnh vực cần thực hiện trong điều trị gãy xương sườn, đó là: (1) điều trị các tổn thương, (2) quản lý cơn đau, (3) cố định xương sườn, (4) nâng cao chất lượng cuộc sống [5].
* Điều trị các tổn thương
Một trong những điều cần lưu ý với các trường hợp gãy xương sườn là gãy xương sườn có thể nằm trong bệnh cảnh chấn thương nặng hoặc xương sườn gãy có thể gây tổn thương các cơ quan lân cận, chẳng hạn như gãy xương sườn 1, 2 có thể gây tổn thương động, tĩnh mạch dưới đòn hoặc đám rối thần kinh cánh tay; gãy xương sườn 8, 9 có thể gây tổn thương các cơ quan trong ổ bụng như gan, lách…; đầu xương sườn gãy có thể gây tổn thương phổi hoặc gây tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi… Chính vì vậy, khi khám và điều trị gãy xương sườn, không nên chỉ dừng lại ở xương sườn gãy mà cần tìm những tổn thương kèm theo vì chính những tổn thương này quyết định diễn biến của chấn thương. Người bệnh N.T.H. bị tai nạn giao thông đưa đến chấn thương ngực và vai trái, có các vấn đề (1) gãy nhiều xương sườn bên trái, (2) tràn khí, tràn máu màng phổi trái, (3) gãy xương đòn trái. Với các vấn đề tràn khí, tràn máu màng phổi trái và gãy xương đòn trái, người bệnh được được điều trị phẫu thuật theo chỉ định (trong khuôn khổ bài viết này, chúng tôi không bàn luận chi tiết về hai vấn đề này).
Mức độ nặng và tỉ lệ tử vong trong gãy xương sườn thường liên quan ba vấn đề chính: (1) giảm thông khí do đau, (2) khả năng trao đổi khí suy giảm do tổn thương phổi và (3) cơ chế hô hấp bị thay đổi [8]. Vì thế, cần áp dụng các biện pháp hỗ trợ hô hấp khi cần thiết, như là liệu pháp ôxy, vật lý trị liệu hô hấp, tránh ứ đọng đàm rãi, ngăn ngừa xẹp phổi [1,2,4,5,8]… Người bệnh N.T.H đã được chúng tôi điệu trị vật lý trị liệu hô hấp, hỗ trợ thở ôxy qua cannula mũi và giảm lưu lượng ôxy dần rồi ngưng khi người bệnh có thể tự thở tốt.
* Quản lý cơn đau
Giảm đau là phương thức quan trọng và không thể thiếu trong điều trị gãy xương sườn. Gãy càng nhiều xương sườn, người bệnh càng đau nhiều. Do đau lồng ngực, người bệnh, đặc biệt là người lớn tuổi, thường không dám thở mạnh hay ho khạc và điều này có thể đưa đến các biến chứng như ứ đọng đàm rãi, xẹp phổi, viêm phổi, suy hô hấp… Việc điều trị giảm đau hiệu quả từ đầu ngăn ngừa giảm thông khí, giúp người bệnh thở sâu, ho khạc phù hợp để loại bỏ dịch tiết trong đường thở [1,2,3,4,5,8,9,12].
Số lượng xương sườn bị gãy và tuổi người bệnh liên quan đến mức độ nặng của tổn thương, quyết định đến tỉ lệ mắc bệnh và tử vong [8]. Để đánh giá mức độ nặng và đưa ra phương thức điều trị giảm đau tương ứng, có thể dựa vào việc tính điểm gãy xương sườn [8]:
RFS = (breaks x sides) + AF
 Trong đó:
- RFS (Rib fracture score): Điểm đánh giá gãy xương sườn.
- breaks: tổng số vị trí gãy xương sườn (không phải là số xương sườn bị gãy), chẳng hạn gãy một xương sườn và gãy ở hai vị trí ở trên xương sườn đó thì breaks = 2.
- sides: số bên bị gãy xương sườn (1 hoặc 2).
- AF (age factor): AF=0 nếu người bệnh nhỏ hơn 50 tuổi; AF=1 nếu người bệnh 51-60 tuổi; AF=2 nếu người bệnh 61-70 tuổi; AF=3 nếu người bệnh 71-80 tuổi; AF=4 nếu người bệnh trên 80 tuổi.
Tùy thuộc vào số điểm RFS mà có các bước xử trí giảm đau tương ứng:
- 3-6 điểm: giảm đau theo bước 1.
- 7-10 điểm: giảm đau theo bước 2.
- 11-15 điểm: giảm đau theo bước 3.
- Trên 15 điểm: giảm đau theo bước 4.

 
Tính điểm gãy xương sườn và chiến lược điều trị giảm đau theo từng thang điểm [8].

Các thuốc điều trị giảm đau được sử dụng trong bước 1 là các thuốc giảm đau đơn giản như paracetamol, thuốc giảm đau mức độ nhẹ của nhóm opioid, thuốc kháng viêm non-steroid; với bước 2 là các thuốc nhóm opioid; trong bước 3 là morphine, có thể thêm thuốc nhóm gabapentin; nhóm 4 cần đến các kỹ thuật gây tê vùng (như gây tê ngoài màng cứng vùng ngực, gây tê mặt phẳng cơ răng trước, gây tê cạnh sống, gây tê thần kinh liên sườn) và phẫu thuật kết hợp xương sườn [8,11].
Điểm gãy xương sườn của người bệnh N.T.H. là 12 điểm (=9x1+3), cần áp dụng giảm đau theo bước 3. Chúng tôi đã điều trị giảm đau khá mạnh cho người bệnh N.T.H. bằng cách phối hợp các thuốc Fentanyl, Morphine, Paracetamol, NSAIDs và kiểm soát được cơn đau của người bệnh.
* Cố định xương sườn
Gãy xương sườn là một tình trạng gãy xương, mặc dù vậy, không nên cố định xương sườn gãy bằng băng dính dán quanh ngực [1,2]. Nguyên do là lồng ngực là thành phần quan trọng đóng góp vào quá trình hô hấp với tính chất là phải di động, việc dùng băng dính cố định sẽ hạn chế cử động của lồng ngực, đưa đến giảm thông khí, ảnh hưởng hô hấp và dễ gặp các biến chứng như ứ đọng đàm, viêm phổi, xẹp phổi… [1,2]; ngoài ra, do giải phẫu của xương sườn gắn một đầu vào cột sống, một đầu vào xương ức (ngoại trừ xương sườn 11, 12) nên bản thân xương sườn đã được cố định tương đối. Bên cạnh đó, có một số quan điểm cho rằng người bệnh cần bất động hoặc tránh cử động. Bản thân người bệnh gãy xương sườn có thể cũng đã bị hạn chế vận động do các tổn thương kèm theo. Tuy nhiên, cần lưu ý là vận động sớm và vật lý trị liệu hô hấp trong gãy xương sườn là một phương thức điều trị quan trọng nhằm tránh các biến chứng về hô hấp hay thuyên tắc tĩnh mạch sâu [8,11]. Đây cũng là cách thức chúng tôi áp dụng cho người bệnh N.T.H. trong suốt quá trình điều trị, đó là hướng dẫn tập vật lý trị liệu hô hấp mỗi ngày song song với việc khuyến khích vận động sớm. Sau khi điều trị ổn định, bà H. đã được cho xuất viện.
Với những trường hợp gãy nhiều xương sườn và tạo ra mảng sườn, cần theo dõi sát sao và điều trị phù hợp. Mảng sườn được định nghĩa là mảng xương sườn có tối thiểu ba xương sườn liên tục bị gãy ở hai vị trí (hoặc nhiều hơn) trên một xương sườn [1,6,9,10,12]. Tùy theo tính chất di động mà mảng sườn được chia thành mảng sườn cố định và mảng sườn di động [1,2]. Mảng sườn di động là tổn thương cần đặc biệt lưu ý vì nặng nề do gây ra hai hiện tượng nguy hiểm là hô hấp đảo nghịch và lắc lư trung thất [1,2,8]. Người bệnh N.T.H. bị gãy nhiều xương sườn và tạo mảng sườn (do gãy các xương sườn 3, 4, 5 bên trái ở hai vị trí trên mỗi xương sườn) nhưng đây là mảng sườn cố định do không gây ra hai hội chứng là hô hấp đảo nghịch và lắc lư trung thất.

 
Hình ảnh minh họa mảng sườn di động gây nên hô hấp đảo nghịch và lắc lư trung thất: khi hít vào, mảng sườn lún vào lồng ngực (A), trung thất bị đẩy qua bên lành (C); khi thở ra, mảng sườn bị đẩy ra (B), trung thất bị đẩy sang bên tổn thương (D). [2]

Đối với mảng sườn cố định, cần theo dõi và phòng ngừa đưa đến di động thứ phát [1]. Đối với mảng sườn di động: sơ cứu bằng cách dùng một cuộn băng đặt vào mảng sườn, lấy băng khác cuốn vòng quanh ngực làm cho mảng sườn luôn thụt vào mà không phồng lên được, như vậy sẽ tránh các rối loạn tuần hoàn và hô hấp nhưng điều này cũng gây hạn chế hô hấp [1,2]. Điều trị tiếp theo với mảng sườn di động là cố định thành ngực. Với người bệnh có suy hô hấp cần đặt nội khí quản, mảng sườn di động được “cố định trong” bằng cách cho thở máy liên tục với áp lực dương qua nội khí quản. Điều này giúp cơ thành ngực không phải hoạt động, các ổ gãy được cố định tương đối, tạo điều kiện sớm liền xương; thở máy liên tục từ 5 đến 10 ngày là thành ngực đủ vững [1,2]. 

 
Hình ảnh minh họa sơ cứu cố định mảng sườn di động [2].

Phương pháp sau cùng để cố định xương sườn là phẫu thuật kết hợp xương sườn. Phẫu thuật này khá phổ biến vào những năm 1940 và 1950 nhưng đến những năm 1950 dần được thay thế trong chiến lược điều trị gãy xương sườn do những tiến bộ của tính năng và chiến lược sử dụng máy thở [10,12]. Hiện tại, chỉ định phẫu thuật kết hợp xương sườn được đồng thuận là người bệnh có mảng sườn và cần hỗ trợ thông khí cơ học với áp lực dương [6,9,10,12,13]. Ngoài ra, các chỉ định khác là chỉ định tương đối, chỉ định cần cân nhắc hoặc có mức độ bằng chứng trung bình, chẳng hạn như: biến dạng lồng ngực, gãy xương sườn không liền xương có triệu chứng, không cai được máy thở trên người bệnh chấn thương ngực nặng, kết hợp xương sườn trong những trường hợp có chỉ định mở ngực vì lý do khác, gãy hở xương sườn… [6,9,10,12,13]. Với những trường hợp có chỉ định phẫu thuật kết hợp xương sườn, cần tiến hành sớm trong vòng 72 giờ sau chấn thương nhằm giúp người bệnh hồi phục nhanh, giảm thời gian thở máy và thời gian điều trị hồi sức tích cực [9,13].

 
Hình ảnh một trường hợp mổ kết hợp xương sườn [5].

* Nâng cao chất lượng cuộc sống
Sau khi gãy xương sườn, đau mạn tính và suy giảm chức năng lồng ngực là những vấn đề ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống [5,8]. Theo Zhe He, bên cạnh các chỉ số đánh giá hiệu quả điều trị ngắn hạn của gãy xương sườn như đau cấp tính, thời gian đặt nội khí quản, thở máy, thời gian hồi phục…, cần đánh giá các chỉ số của kết quả lâu dài như đau mạn tính, thời gian trở lại công việc, sinh hoạt, chất lượng cuộc sống… [5]. 
Một chỉ định tương đối của phẫu thuật kết hợp xương sườn là nhằm giảm đau mạn tính [6,8,9,10,12,13]. Tác giả Zhe He cho rằng việc điều trị gãy nhiều xương sườn cần phối hợp hiệu quả và hợp lý phương pháp nội khoa lẫn ngoại khoa tùy theo trường hợp cụ thể, điều này sẽ đem lại kết quả điều trị tốt nhất cho người bệnh [5].

IV. KẾT LUẬN
Gãy xương sườn do chấn thương là tổn thương thường gặp, bệnh cảnh đa dạng, thay đổi từ nhẹ, đơn giản đến nặng nề, phức tạp. Điều trị gãy xương sườn cần đúng cách, quan trọng là giảm đau hiệu quả bằng nội khoa hoặc thủ thuật gây tê. Ngoài ra, cần đánh giá và điều trị các tổn thương phối hợp, áp dụng các biện pháp hỗ trợ hô hấp, vật lý trị liệu hô hấp, vận động sớm. Không cố định xương sườn bằng bản dính hoặc bất động quá mức để tránh những biến chứng về hô hấp. Phẫu thuật kết hợp xương sườn được chỉ định cho những trường hợp có mảng sườn kèm theo suy hô hấp cần phải thông khí cơ học. Những chỉ định khác của phẫu thuật kết hợp xương sườn cần được xem xét và áp dụng cho những trường hợp cụ thể, một trong số đó là giúp người bệnh tránh tình trạng đau mạn tính và cải thiện chất lượng cuộc sống sau gãy xương sườn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.    Đặng Hanh Đệ. Thái độ xử trí trong chấn thương lồng ngực. Cấp cứu ngoại khoa Lồng ngực – Tim mạch. Nhà xuất bản Y học. 2005. 7-20.
2.    Nguyễn Thế Hiệp và các tác giả. Chấn thương ngực. Điều trị học ngoại khoa Lồng ngực – Tim mạch. Nhà xuất bản Y học. 2008. 1-22.
3.    Trần Quyết Tiến. Chấn thương – vết thương ngực. Giáo trình giảng dạy Ngoại Lồng ngực và tim mạch. Nhà xuất bản Y học. 2021. 11-27.
4.    Andrew Doben and Thomas W. White. Operative Techniques. Rib Fracture Management. Springer. 2018. 135-144.
5.    Zhe He, Dongsheng Zhang, Haiping Xiao, Qihang Zhu, Yiwen Xuan, Kai Su, Ming Liao, Yong Tang, Enwu Xu. The ideal methods for the management of rib fractures. Journal of Thoracic Disease. 2019. 11(Suppl 8):S1078-S1089, http://dx.doi.org/10.21037/jtd.2019.04.109.
6.    Alexander A. Fokin, Nir Hus, Joanna Wycech, Eugenio Rodriguez, Ivan Puente. Surgical Stabilization of Rib Fractures Indications, Techniques, and Pitfalls. JBJS Essential Surgical Techniques. 2020. 10(2):e0032(1-21), http://dx.doi.org/10.2106/JBJS.ST.19.00032.
7.    Gregor J. Kocher, Mohammad Al-Hurani, Fabrizio Minervini. Surgical fixation of rib fractures: how I do it. Journal of Visualized Surgery. 2020. 6:16, http://dx.doi.org/10.21037/jovs.2019.11.04.
8.    L. May, C. Hillermann and S. Patil. Rib fracture management. BJA Education. 2016. 16 (1): 26–32, doi: 10.1093/bjaceaccp/mkv011.
9.    R. N. Mistry and J. E. Moore. Management of blunt thoracic trauma. BJA Education. 2022. 22(11): 432e439, doi: 10.1016/j.bjae.2022.08.002.
10.    Marc de Moya, Ram Nirula, Walter Biffl. Rib fixation: Who, What, When?. Trauma Surg Acute Care Open. 2017. 2:1–4, 10.1136/tsaco-2016-000059.
11.    Tashinga Musonza and S. Rob Todd. Medical Management of Rib Fractures. Rib Fracture Management. Springer. 2018. 55-67.
12.    A. Williams, C. Bigham and A. Marchbank. Anaesthetic and Surgical Management of Rib Fractures. BJA Education. 2020. 20(10): 332e340, doi: 10.1016/j.bjae.2020.06.001.
13.    Tiffany Zens, Krista Haines, and Suresh Agarwal. Indications for Rib Fixation. Rib Fracture Management. Springer. 2018. 93-104.