QUẢN LÝ LIỆU PHÁP CHỐNG ĐÔNG MÁU TRONG PHẪU THUẬT

Bài dịch: Tóm tắt Hướng dẫn Lâm sàng JAMA

QUẢN LÝ LIỆU PHÁP CHỐNG ĐÔNG MÁU TRONG PHẪU THUẬT

Nội dung được dịch từ tạp chí JAMA Perioperative Management of Antithrombotic Therapy, kích chuột Tại đây để đọc fulltext

Các khuyến nghị được chọn lọc

• Đối với bệnh nhân cần liệu pháp aspirin và đang chuẩn bị cho một cuộc phẫu thuật không phải phẫu thuật tim chương trình: Đề nghị tiếp tục sử dụng aspirin trong suốt quá trình phẫu thuật (khuyến nghị có điều kiện; bằng chứng có độ tin cậy trung bình).
• Đối với bệnh nhân rung nhĩ đang sử dụng chất đối kháng vitamin K (VKA) và chuẩn bị cho một cuộc phẫu thuật hoặc thủ thuật chương trình có nguy cơ huyết khối từ thấp đến trung bình: Không khuyến nghị sử dụng liều heparin điều trị trong thời gian ngừng VKA (cầu nối heparin) (khuyến nghị mạnh; bằng chứng có độ tin cậy trung bình).
• Đối với bệnh nhân có van tim cơ học có nguy cơ huyết khối từ thấp đến trung bình và cần ngừng VKA để thực hiện phẫu thuật hoặc thủ thuật chương trình: Không đề nghị cầu nối heparin (khuyến nghị có điều kiện; bằng chứng có độ tin cậy rất thấp).
• Đối với bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp (DOAC) và chuẩn bị cho một cuộc phẫu thuật hoặc thủ thuật chương trình: Đề nghị ngừng liệu pháp DOAC với thời gian ngừng phụ thuộc vào loại DOAC cụ thể và nguy cơ chảy máu của thủ thuật (khuyến nghị có điều kiện; bằng chứng có độ tin cậy rất thấp).

Tóm tắt vấn đề lâm sàng

Đối với bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông điều trị, nguy cơ huyết khối và nguy cơ chảy máu cạnh tranh dẫn đến quyết định quản lý chuẩn bị phẫu thuật phức tạp. Các hướng dẫn này nhằm tối ưu hóa quản lý chuẩn bị phẫu thuật của các loại thuốc chống đông máu.

Hướng dẫn định nghĩa phẫu thuật là các can thiệp yêu cầu gây mê có hoặc không cần nhập viện, và các thủ thuật là các can thiệp nhỏ không yêu cầu nhập viện (như nha khoa, da liễu, nhãn khoa, cấy máy tạo nhịp/tạo xung điện tim trong, và các thủ thuật nội soi tiêu hóa). Thời kỳ chuẩn bị phẫu thuật bắt đầu 1 tuần trước can thiệp và kết thúc 4 tuần sau đó.

Nguy cơ huyết khối động mạch hàng năm lớn hơn 10% hoặc nguy cơ huyết khối tĩnh mạch (VTE) hàng tháng lớn hơn 10%; nguy cơ trung bình là từ 4% đến 10% hàng năm đối với huyết khối động mạch hoặc từ 4% đến 10% hàng tháng đối với VTE; và nguy cơ thấp là ít hơn 4% hàng năm đối với huyết khối động mạch và ít hơn 2% hàng tháng đối với VTE. Nguy cơ chảy máu được coi là cao khi can thiệp có liên quan đến nguy cơ chảy máu lớn từ 2% trở lên trong vòng 30 ngày sau can thiệp, nguy cơ trung bình là dưới 2%, và nguy cơ tối thiểu xấp xỉ 0%.

Đặc điểm của nguồn hướng dẫn

Hội đồng hướng dẫn bao gồm các bác sĩ nội khoa, bác sĩ phẫu thuật, chuyên gia hồi sức, dược sĩ, bác sĩ tim mạch, chuyên gia huyết khối và các chuyên gia về phương pháp (xem Bảng). Tài liệu được tìm kiếm từ tháng 12 năm 2011 đến tháng 7 năm 2021. Phương pháp GRADE được sử dụng để đánh giá mức độ chắc chắn của bằng chứng (COE) và phân loại thành cao, trung bình, thấp hoặc rất thấp, với các khuyến nghị cuối cùng được đưa ra là mạnh (khuyến nghị) hoặc có điều kiện (đề xuất).

Cơ sở bằng chứng

Trong 44 khuyến nghị, 2 được đánh giá là mạnh với COE trung bình, 1 là có điều kiện với COE trung bình và 41 là có điều kiện với COE thấp hoặc rất thấp.

Khuyến nghị cho bệnh nhân sử dụng aspirin

Đề xuất tiếp tục sử dụng aspirin cho phẫu thuật không phải tim chương trình. Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT) với 17,444 bệnh nhân trải qua sửa chữa gãy cổ xương đùi cấp tính hoặc thay khớp háng hoặc gối chọn lọc, bệnh nhân được ngẫu nhiên sử dụng aspirin 160 mg/ngày so với giả dược, bắt đầu tại thời điểm tham gia thử nghiệm (82% bệnh nhân bắt đầu trước phẫu thuật) và tiếp tục sau phẫu thuật trong 35 ngày. Bệnh nhân sử dụng aspirin có nguy cơ VTE giảm so với giả dược (1.5% so với 2.2%; P < .001), tăng nguy cơ chảy máu lớn (2.5% so với 1.8%; P < .001) và nhồi máu cơ tim (1.3% so với 1.0%; P = .04), và nguy cơ đột quỵ tương tự (0.7% so với 0.6%; P = .58). Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên khác bao gồm 10,010 bệnh nhân có nguy cơ biến chứng mạch máu tăng (bao gồm tiền sử bệnh mạch vành, bệnh động mạch ngoại biên, hoặc đột quỵ, hoặc nhiều yếu tố nguy cơ cho bệnh mạch máu) trải qua phẫu thuật không phải tim. Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim không tử vong.

Quy trình hướng dẫn

Hướng dẫn định nghĩa các phẫu thuật là các can thiệp cần gây mê có hoặc không cần nhập viện, và các thủ thuật là các can thiệp nhỏ không cần nhập viện (như nha khoa, da liễu, nhãn khoa, cấy máy tạo nhịp/tạo xung điện tim trong, và nội soi tiêu hóa). Thời kỳ phẫu thuật bắt đầu 1 tuần trước can thiệp và kết thúc 4 tuần sau đó. Bệnh nhân có nguy cơ huyết khối cao trong thời kỳ phẫu thuật.Nguy cơ nhồi máu cơ tim giữa những người bắt đầu hoặc tiếp tục dùng aspirin trước phẫu thuật so với những người được ngẫu nhiên dùng giả dược (7.0% so với 7.1%; P = .92). Tuy nhiên, những người dùng aspirin có nguy cơ chảy máu trong 30 ngày cao hơn so với giả dược (4.6% so với 3.8%; P = .04). Hiện không có nghiên cứu triển vọng nào hướng dẫn quản lý khi phẫu thuật cho bệnh nhân đang sử dụng các thuốc chống kết tập tiểu cầu khác như clopidogrel, prasugrel hoặc ticagrelor khi thực hiện phẫu thuật không phải tim. Đối với những người dùng aspirin kết hợp với một chất ức chế P2Y12 và thực hiện phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, tiếp tục aspirin nhưng ngừng clopidogrel (5 ngày), prasugrel (7 ngày), hoặc ticagrelor (3-5 ngày) được đề xuất dựa trên bằng chứng thấp.

Các khuyến nghị quan trọng

Các hướng dẫn đưa ra khuyến nghị mạnh mẽ chống lại việc sử dụng tạm thời liều heparin điều trị trong thời gian ngừng VKA (cầu nối heparin) cho các cuộc phẫu thuật hoặc thủ thuật chọn lọc ở bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ huyết khối từ thấp đến trung bình (điểm CHA2DS2-VASc ≤ 4 hoặc điểm CHADS2 ≤ 2). Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT) với 1884 bệnh nhân cho thấy việc không sử dụng cầu nối heparin không kém hiệu quả so với cầu nối heparin trong việc ngăn ngừa huyết khối động mạch (0.4% so với 0.3%; chênh lệch trung bình giữa các nhóm, 0.1%; CI 95%, −0.6% đến 0.8%) và ít chảy máu lớn hơn (không cầu nối: 1.3%; cầu nối: 3.2%; P = .005).

Đối với bệnh nhân có van tim cơ học

Khuyến nghị rằng bệnh nhân đang sử dụng VKA cho van tim cơ học không cần cầu nối heparin sau phẫu thuật đối với nguy cơ huyết khối từ thấp đến trung bình dựa trên các phân tích phụ nhóm từ các RCT và dữ liệu quan sát. Trong một RCT với 1471 bệnh nhân điều trị bằng VKA, VKA được ngừng 5 ngày trước can thiệp và tất cả bệnh nhân nhận dalteparin trước phẫu thuật. Sau phẫu thuật, tất cả bệnh nhân tiếp tục dùng warfarin và nhận cầu nối sau phẫu thuật với dalteparin hoặc giả dược cho đến khi đạt được tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR) điều trị. Trong số 21% người tham gia có van tim cơ học, không có sự khác biệt đáng kể nào sau 12 tuần về huyết khối lớn (0% so với 0.67%; chênh lệch nguy cơ, 0.7%; CI 95%, −0.6% đến 2.0%) hoặc chảy máu (1.96% so với 0.67%; chênh lệch nguy cơ, −1.3%; CI 95%, −3.8% đến 1.3%).

Phân tích tổng hợp

Trong một phân tích tổng hợp của 8 nghiên cứu quan sát về cầu nối heparin so với không cầu nối ở 5184 bệnh nhân đang thực hiện một can thiệp và điều trị bằng VKA, trong đó 24% có van tim cơ học, không có mối liên hệ nào với nguy cơ huyết khối động mạch (tỷ lệ odds, 0.8; CI 95%, 0.36-1.95), nhưng cầu nối heparin có liên quan đến nguy cơ chảy máu lớn tăng (tỷ lệ odds, 3.6; CI 95%, 1.52-8.5).

Ngừng dabigatran

Đề xuất ngừng dabigatran trong 1 đến 4 ngày trước phẫu thuật hoặc thủ thuật chọn lọc hoặc 1 đến 2 ngày trước đối với apixaban, edoxaban hoặc rivaroxaban, với thời gian cụ thể phụ thuộc vào nguy cơ chảy máu của thủ thuật. Bệnh nhân rung nhĩ đang dùng dabigatran có tỷ lệ huyết khối động mạch trong 30 ngày thấp (0.2%; CI 95%, 0%-0.5%) và các sự kiện chảy máu lớn trong 30 ngày thấp (1.8%; CI 95%, 0.7%-3%) sau khi ngừng thuốc trong 24 giờ trước can thiệp đối với các thủ thuật có nguy cơ chảy máu thấp và ngừng trong 48 giờ đối với các can thiệp có nguy cơ chảy máu cao.

Nghiên cứu đoàn hệ

Một nghiên cứu đoàn hệ triển vọng với 3007 bệnh nhân rung nhĩ đang dùng apixaban, dabigatran hoặc rivaroxaban và thực hiện phẫu thuật hoặc thủ thuật chọn lọc đánh giá việc ngừng DOAC mà không sử dụng cầu nối heparin bắt đầu từ 1 ngày trước đến 1 ngày sau can thiệp (đối với các can thiệp có nguy cơ chảy máu từ thấp đến trung bình) hoặc từ 2 ngày trước đến 2 đến 3 ngày sau can thiệp (đối với các can thiệp có nguy cơ chảy máu cao). Việc ngừng DOAC có liên quan đến tỷ lệ huyết khối động mạch trong 30 ngày thấp (0.2%-0.5%) và chảy máu lớn (1.0%-1.7%).

Lợi ích và tác hại

Các hướng dẫn này chủ yếu mang lại lợi ích bằng cách cố gắng chuẩn hóa quản lý thuốc chống đông máu trong phẫu thuật, từ đó giảm sự biến đổi thực hành ở cấp độ lâm sàng. Phân tầng các khuyến nghị xung quanh nguy cơ huyết khối của từng cá nhân và nguy cơ chảy máu của thủ thuật có khả năng giảm thiểu các biến chứng trong phẫu thuật.

Thảo luận

Có ít bằng chứng triển vọng để thông báo nhiều quyết định xung quanh quản lý khi phẫu thuật. Ngay cả khi có bằng chứng triển vọng, tính tổng quát của nó cũng bị hạn chế. Ví dụ, hầu hết các dữ liệu về quản lý DOAC khi phẫu thuật được suy ra từ bệnh nhân rung nhĩ, mặc dù việc sử dụng DOAC ngày càng tăng để quản lý VTE, bệnh động mạch ngoại biên và bệnh động mạch vành ổn định.

Các lĩnh vực cần nghiên cứu trong tương lai

Có rất ít bằng chứng để hướng dẫn quản lý bệnh nhân mắc bệnh thận mãn tính nặng, đặc biệt là những người có độ thanh thải creatinine dưới 30 mL/phút. Cần xác định các chiến lược triển khai tối ưu ở cấp độ bệnh nhân và hệ thống để chuẩn hóa quản lý chống đông máu trong các bối cảnh lâm sàng khác nhau.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Douketis JD, Spyropoulos AC, Murad MH, et al. Quản lý perioperative liệu pháp chống đông máu: hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội Các Bác sĩ Lồng ngực Hoa Kỳ. Chest. 2022;162(5). doi:10.1016/j.chest.2022.07.025
2. Phòng ngừa thuyên tắc phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu bằng aspirin liều thấp. Lancet. 2000;355(9212):1295-1302. doi:10.1016/S0140-6736(00)02110-3
3. Devereaux PJ, Mrkobrada M, Sessler DI, et al. Aspirin ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật không phải tim. N Engl J Med. 2014;370(16):1494-1503. doi:10.1056/NEJMoa1401105
4. Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, et al. Cầu nối chống đông máu perioperative ở bệnh nhân rung nhĩ. N Engl J Med. 2015;373(9):823-833. doi:10.1056/NEJMoa1501035
5. Kovacs MJ, Wells PS, Anderson DR, et al. Điều trị cầu nối heparin trọng lượng phân tử thấp sau phẫu thuật cho bệnh nhân có nguy cơ cao huyết khối động mạch (PERIOP2). BMJ. 2021;373(1205). doi:10.1136/bmj.n1205
6. Siegal D, Yudin J, Kaatz S, et al. Cầu nối heparin perioperative ở bệnh nhân sử dụng chất đối kháng vitamin K. Circulation. 2012;126(13):1630-1639. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.112.105221
7. Schulman S, Carrier M, Lee AYY, et al. Quản lý perioperative của dabigatran. Circulation. 2015;132(3):167-173. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.115.015688
8. Douketis JD, Spyropoulos AC, Duncan J, et al. Quản lý perioperative của bệnh nhân rung nhĩ sử dụng chất chống đông máu đường uống trực tiếp. JAMA Intern Med. 2019;179(11):1469-1478. doi:10.1001/jamainternmed.2019.243