Phẫu thuật Mitrofanoff: 40 năm nhìn lại.

 

                                                      Nguyễn Hữu Phùng ^1,2, Nguyên Tăng Miên³,

                                                                                        Nguyên Quang Tập³, Bùi Chín³,

                                                                                           ¹ Bệnh viện Tâm Trí Đà Nẵng
² Trường Đại học Phan Châu Trinh

³ Bệnh viện Đà Nẵng

                                                                                    

I. Mở đầu:

Phẫu thuật dẫn lưu bàng quang ra da bằng ruột thừa có cuống mạch giúp tháo nước tiểu ra ngoài một cách tự chủ đã được Mitrafanoff [23] thực hiện trên bênh nhân có bàng quang thần kinh là một ý tưởng đặc sắc và đầy tính nhân văn

Ý nghĩa cốt lõi của ý tưởng này là kiểm soát được dòng tiểu, không cho nước tiểu tự động thoát ra ngoài mà chỉ được tháo ra ngoài theo ý muốn qua xông tiểu nhờ cơ chế van vạt (flap- valve). Sau phẫu thuật bệnh nhân, không còn mùi hôi của nước tiểu, giúp người bệnh có thể tham gia vào sinh hoạt cộng đồng một cách tự tin. Ý tường Mitro ban đầu được thực hiên ở bàng quang thần kinh và dần dà được áp dụng cho nhiều bệnh lí khác [8,10,18] và đã tạo cảm hứng cho phẫu thuật chuyển dòng tiểu mà sau nầy Rachet Barat [1] gọi là cuộc cách mạng chuyển dòng tiểu tự chủ.

Chúng tôi thực hiện ý tưởng này lần đầu tiên tại Bệnh viện Đà Nẵng vào đầu năm 1982 ở một bệnh nhân 12 tuổi. Từ đó đến nay chúng tôi đã thực hiện 10 trường hợp với các bệnh lí khác nhau. Trong đó có 4 ca là trẻ em

Mục tiêu:  Tìm hiểu  kết cục lâu dài ở 4  bệnh nhân trẻ em được mổ theo ý tưởng Mitrofanoff. cũng như đời sống của các bênh nhân trong suốt thời gian sau mổ trung bình  32 năm, ( 23 -42 năm)

II. Giới thiệu ca phẫu thuật:

Từ đầu năm 1982 đến 2001 chúng tôi đã mổ 4 trường hợp bệnh nhi theo nguyên tắc Mitrofanoff:

Bảng 1. Các phương thức phẫu thuật mở rộng bàng quang

đồng thời kết hợp với phẫu thuật Mitrofanoff

Năm mổ	Phương pháp mổ	Tuổi BN mổ
Ca1  1982	Cắt BQ_+ thay thế bằng  quai hồi tràng	12
Ca2 1990	Nới rộng BQ - Quai  hồi tràng.	9
Ca3 1998	Mở rộng BQ – Thanh cơ Dạ Dày	6
Ca4 2001	Mở rộng BQ – Thanh cơ Dạ Dày	4

 

      

     Hình 1 Bọc chứa hồi tràng nguyên dạng                                                             Hình 2: Nới rộngBQ-hồi tràng

Trong hai trường hợp chúng tôi thực hiện ống dẫn Mitrofanoff như sau:

Rạch dọc lớp thanh cơ quai hồi tràng 3cm để lộ lớp dưới niêm mạc (submucosa) chúng tôi đặt ruột thừa vào đó rồi đục một lỗ thủng niêm mạc hồi tràng để khâu đầu ruột thừa được cắt vát với niêm mạc quai hồi tràng. Sau đó chúng tôi khâu phần thanh cơ hồi tràng lên ruột thừa trên một đoạn 3-4cm tạo nên đường hầm thanh cơ dưới niêm mạc ngoại thành (submucosa -lined extramural tunnel) (H.2).

B.2 Bảng 2. Các phương thức tạo van  chống trào ngược

STT	Phương thức tạo đường hầm ống dẫn
1	Đường hầm niêm mạc BQ
2	Đường hầm dưới niêm mạc ngoại thành:  hồi tràng - Submucosa - lined extramural tunnel

                                      Hình 3.Tạo vạt thanh cơ dạ dày-BQ ,còn giữ niêm mạc BQ

Vấn đề xông tiểu sạch cách quảng - CIC- sau mổ:

 Tất cả những bệnh nhân đều không biết xông tiểu sach ngắt quảng qua đường tự nhiên trước khi được phẫu thuật. Ống dẫn lưu hay dùng là ống nelaton nhựa, rẻ tiền, có kích cỡ tùy theo kích thước của ống dẫn Mitrofanoff. Bệnh nhân được hướng dẫn xông 5-6 lần với 5-6 ống xông nelaton vô khuẩn mỗi ngày. Bệnh nhân còn nhỏ được bố mẹ xông giúp  mỗi ngày. Sau mỗi lần xông, xông đươc rửa sach bỏ vào một túi nilon buộc chặt, đun sôi trong 30 phút để sử dụng trong ngày. Ống xông trở nên cứng sẽ được loại bỏ. Hầu hết bệnh nhân có ý thức thông tỉểu sạch ngắt quãng, một bệnh nhân do bận công việc không tiện CIC nên thỉnh thoảng bệnh nhân đặt xông tại chỗ trong ngày.

Một bệnh nhân đặt xông giữ tại chỗ  trên 15 năm vì ống Mitrofanoff mất kiểm soát cho đến khi mổ chữa hẳn.

III. Kết quả:

Không có ca nào tử vong sau mổ

3.1 Biến chứng và các phương thức xử lí các biến chứng

Có tất cả 4 nhóm biến chứng trên 4 bệnh nhân với 8 biến chúng ngoại khoa và được xử trí 8 lần.

Cả 4 bệnh nhân đều có biến chứng ngoại khoa với 4  biến chứng khác nhau và   được can thiệp phãu thuật cả thảy 8 lần. Một bệnh nhân có sỏi không cần mổ, môt bệnh nhân đươc mổ một lần, môt bệnh nhân được mổ 2 lần, và một bệnh nhân được mổ 5 lần

 2/8 lần phẫu thuật được thực hiện trong 4 năm đầu, còn lại 6/8 được thực hiện trong những năm sau.

      3.1.1 Sỏi

Sỏi biến chứng phổ biến nhất trong các biến chứng vơi tỉ lệ 75% số bệnh nhân. Sỏi xuất hiện ở 3 bệnh nhân có bàng quang mở rộng với sỏi đóng khối lớn và mềm trong đó một bệnh nhân có bàng quang lộ ngoài ( ca 2) được nối với quai hổng tràng vừa có sỏi bàng quang vửa sỏi thận một bên. Một ca được mổ lấy sỏi ba lần (BN 3). Tất cả đều được mổ hở lấy sỏi.  Một bênh nhân ( ca1) với túi chứa là quai hổng tràng nguyên dạng  có nhiều sỏi viên đường kính 0,3cm-0,6cm thường xuyên được tống ra ngoài theo ống Mitro sau mỗi lần xông tiểu mà không cần phẫu thuật trong suốt 42 năm.

     3.1.2 Ống dẫn Mitrofanoff không tự chủ  : ca 3& 4, Môt ở bệnh nhân có  bàng quang lộ ngoài và một ở lộ ổ nhớp. Cả hai  được tạo hình bằng vạt thanh cơ dạ dày (demucosalised gastrocystoplasty) với bàng quang còn giữ niêm mạc (urothelium preservation). Xuất hiện dò bàng quang và ống Mitro mất kiểm soát một thời gian sau mổ. Một bệnh nhân được mổ chỉnh lại ống Mitro sau 4 năm và một bênh nhân được mổ lại sau 18 năm. Bệnh nhân này ngoài việc mất kiểm soát ống Mitro còn bị hẹp và ngắn, chỉ dài có 3cm. Phẫu thuật viên ( BS Roberto de Castro) phải loại bỏ và thay thế bằng ống Monti  vào năm 2016. Đến nay cả hai đều có ống Mitro kiểm soát.

      3.1.3 Dò bàng quang sau mổ xuát hiện trên hai bênh nhân( ca 3 & 4)

 Nguyên nhân có lẽ do vạt thanh cơ dạ dày co  lại không bám chat vào bàng quang. Các vạt thanh cơ này cuối cùng được mồ được cắt bỏ, thay bằng vạt hồi tràng truyền thống sau 2 năm và 4 năm

     3.1.4 Trào ngược bọc chứa- niệu quản:  ca số 1

Bệnh nhân bị mất bàng quang và niệu đạo do vết thương chiến tranh, được mổ cắt bỏ bàng quang và thay thế bằng quai hổng tràng nguyên dạng vào năm 1982. Niệu quản được cắm vào quai hổng tràng. Bệnh nhân được phát hiện có luồng trào ngược độ 3 sau 15 năm, Cho đến nay sau 40 năm luồng trào ngược vẫn còn và bệnh nhân có biểu hiện suy thận mãn.

 Áp lực bọc chứa ca 1: 60cm H202

 Áp lực bọc chứa ca 4: 10cm H202

 3.2 .Nghề nghiệp hiện nay:

 Ca1 thợ sơn vội, đã có hai con

Ca2 thợ làm tóc

Ca3:Thợ sửa điện thoại di dộng, bán hàng online

Ca4: buôn bán, tham gia hoạt động thiện nguyện.

IV. Thảo luận

Bruce Blyth và cs [2] nhận thấy sỏi xuất hiện với tỉ lệ 30% và 90% trong số này xuất hiện trung bình trong vòng 25 tháng sau mổ.

Chúng tôi không biết sỏi bàng quang hoặc sỏi bọc chứa xuất hiện bao lâu sau mổ nhưng tỉ lệ biến chứng sỏi trong báo cáo của chúng tôi là 75% với tỉ lệ tái phát 33,3% và chiếm 62,5% toàn thể các biến chứng với thời gian theo dõi 32 năm.

Về nguyên nhân gây sỏi đã có tranh luân, do nhiễm trùng đường tiểu, do không tháo hết nước tiểu mỗi lần CIC hoặc không tuân thủ CIC đều đặn mỗi ngày hoặc do biến dưỡng [27,16,9].

Có thể mổ hở hoặc mổ nội soi để lấy sỏi [26] nhưng súc rửa bọc chứa hàng ngay với nước muối là biện pháp dễ thực hiện có thể giảm tỉ lệ tái phát [22].

Tỉ lệ cao của biến chứng sỏi trong báo cáo của chúng tôi có thể do người bệnh đã không tuân thủ đầy đủ hướng dẫn của thầy thuốc.

Điều đáng nói là với bọc chứa quai hồi tràng nguyên dạng (ca 1), nhu động ruột vẫn còn, áp lực bọc chứa lớn, luồng trào ngược nước tiểu gây tổn thương thận, nhưng đã không cho sỏi  kết tụ thành khối lớn, sỏi xuất hiện dưới dạng viên nhỏ kích thước 3mm- 6mm, dễ dàng theo ống Mitro ra ngoài.  Theo hiểu biết của tôi cho đến nay trong y văn chưa có trường hợp nào tương tự được báo cáo.

3. Dò bàng quang da

Hai trường hợp dò bàng quang trong báo cáo này đều liên quan đến vạt dạ dày bóc niêm mạc dã làm tăng tỉ lệ biến chứng sau mổ. Thất bại của mở rộng bàng quang còn giữ niêm mạc với vạt dạ dạy bóc niêm mạc cũng đã được đề cấp đến [3,4,25] cho thấy đến nay phương pháp này chưa ổn định mặc dù trên lý thuyết phương pháp này có nhiều ích lợi.

Thất bại này cho thấy phương pháp mở rộng bàng quang hồi tràng nên là ưu tiên.

4. Biến chứng liên quan đến Mitro:

Đánh giá phẫu thuật Mitrofanoff thành công là đánh giá ống dẫn Mitrofanoff có thể kiểm soát nước tiểu. Chúng tôi có hai trường hợp có ông dẫn Mitrofanoff đặt dưới niêm mạc bàng quang bị mất kiểm soát (incontinece) và được loai bỏ, thay thế bằng ống dẫn Monti. Sau mổ chỉnh sửa cả cho đến nay cả hai đều có ống dẫn kiểm soát tốt nước tiểu.

Chúng tôi cúng xin nhấn mạnh rằng  hai ống dẫn dưới niêm mạc ngoại thành hồi tràng (submucosa lined extramural tunnel) vẫn hoạt động tốt sau mổ.

Tỉ lệ ống dẫn Mitrofanoff kiểm soát tốt tùy theo tác giả từ 100% như Duckett [7] 73,5%, Lefvre [19] đến 50%. Liard và cs [18] có báo cao 23 ca được theo dõi 20 năm đã có 11 ca (tỉ lệ 50%) có biến chứng ống dẫn hẹp hay mất kiểm soát cần chỉnh sửa, đạt kết quả cuối cùng 79% tự chủ, có môt ca thất bại hoàn toàn mặc dù đã chỉnh sửa và cuối cùng phải được chuyển dòng không tự chủ.

Hampson, L. và cs [9] lưu ý rằng phẫu thuật Mitrofanoff thực hiện ở trẻ em cần quan tâm đến giai đoạn phát triển thể chất, sự tự chủ của ống Mitro bị ảnh hưởng do cấu trúc bàng quang không  theo với sự phát triển thành bụng và như vậy có thể kéo căng ruột thừa ra.

Biến chứng không tự chủ Mitro sau nhiều lần chỉnh sửa không thành công, được mổ chuyển dòng nước tiểu dẫn lưu không tự chủ vĩnh viễn (Non-continent diversion) là một thất bại không mong đợi.

Cuộc sống sau mổ:

Các bệnh nhân đều có cuộc sống độc lập khá ổn định. Một bệnh nhân nữ bị trầm cảm những vẫn sinh sống bằng nghề cắt tóc.

5. Kết luận

Chúng tôi báo cáo 4 trừơng hợp phẫu thuật theo nguyên tắc Mitrofanoff có tuổi từ 4- 12 ,tại bệnh viện  Đà Nẵng từ năm 1982 đên 2001 và được theo dõi trung bình hơn 32 năm.

Chúng tôi không ghi nhận  trường hợp nào tử vong trong suột thời gian sau mổ.

Tỉ lệ biến chứng và mổ lại rất cao. Các biến chứng tập trung vào sỏi và khả năng kiểm soát ống dẫn Mitrofanoff. Một ca không dược mở rộng quai ruôt để giảm áp lực bọc chứa dẫn đến trào ngược gây thận niệu quản ứ nước nặng : mở rộng bàng quang bằng thanh cơ dạ dày  và giữ lại niêm mạc bàng quang  mang lai kết quả không mong muốn    đã làm thêm tỉ lệ biến chứng.

Tuy vậy cuối cùng các biến chứng đều được giải quyết và hiện nay các bệnh nhân đều có cuộc sống bình thường.

Đây là phẫu thuật phức tạp, có nhiều biến chứng tiềm ẩn sau mổ, các phẫu thuật viên và bệnh nhân nên cân nhắc trước khi phẫu thuật và sau mổ các bênh nhân nhất thiết cần phải được theo dõi lâu dài.

Tài liệu tham khảo

1. Barratt, R., Marsden, T., & Greenwell, T. J. (2018). The Mitrofanoff procedure: A continent revolution. Urology News, 22(2).
2. Blyth, B., Ewalt, D. H., Duckett, J. W., & Snyder, H. M. (1992). Lithogenic properties of enterocystoplasty. Journal of Urology, 148(4), 575–577.
3. Buson, H., Manivel, J. AC., et al. (1994). Seromuscular colocystoplasty lined with urothelium: Experimental study. Urology, 44(5), 743–748. https://doi.org/10.1016/s0090-4295(94)80220-3
4. Carr, M. C., Docimo, S. G., & Mitchell, M. E. (1999). Bladder augmentation with urothelial preservation. Journal of Urology, 162(3), 1133–1136. https://doi.org/10.1016/S0022-5347(01)68097-2
5. Castellan, M., Gosalbez, R., et al. (2012). Complications after use of gastric segments for lower urinary tract reconstruction. Journal of Urology, 187(5), 1823–1827. https://doi.org/10.1016/j.juro.2011.12.072
6. DeFoor, W., Minevich, E., et al. (2004). Bladder calculi after augmentation cystoplasty: Risk factors and prevention strategies. Journal of Urology, 172(5 Pt 1), 1964–196
7. Duckett, J. W., & Lotfi, A. H. (1993). Appendicovesicostomy (and variations) in bladder reconstruction. Journal of Urology, 149(3), 567–569. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)36150-5
8. Gowda, B. D. R., Agrawal, V., & Harrison, S. C. W. (2008). The continent, catheterizable abdominal conduit in adult urological practice. BJU International, 102(11), 1688–1692.
9. Hampson, L. A., Baradaran, N., & Elliot, S. P. (2018). Long-term complications of continent catheterizable channels: A problem for transitional urologists. Translational Andrology and Urology, 7(4), 558–566.
10. Harris, C. F., Cooper, C. S., et al. (2000). Appendicovesicostomy: The Mitrofanoff procedure – A 15-year perspective. Journal of Urology, 163(6), 1922–1926.
11. Hensle, T. W., Kirsch, A. J., et al. (2004). Bladder neck closure in association with continent urinary diversion.
12. Husmann, D. A. (2009). Malignancy after gastrointestinal augmentation in childhood. Therapeutic Advances in Urology, 1(1), 5–11. https://doi.org/10.1177/1756287209104163
13. Jednak, R. (2014). The evolution of bladder augmentation: From creating a reservoir to reconstituting an organ. Frontiers in Pediatrics, 2, 10.
14. Kavanagh, A., Afshar, K., et al. (2012). Bladder neck closure in conjunction with enterocystoplasty and Mitrofanoff diversion for complex incontinence: Closing the door for good. Journal of Urology, 188(4 Suppl), 1561–1565. https://doi.org/10.1016/j.juro.2012.02.027
15. Khoury, A. E., Salomon, M., et al. (1997). Stone formation after augmentation cystoplasty: The role of intestinal mucus. Journal of Urology, 158(3 Pt 2), 1133–1137. https://doi.org/10.1016/S0022-5347(01)68097-2
16. Kreder, K. J., & Webster, G. D. (1992). Management of the bladder outlet in patients requiring enterocystoplasty. Journal of Urology, 147(1), 38–41.
17. Kurzrock, E. A., Baskin, L. S., & Kogan, B. A. (2012). Gastrocystoplasty: Long-term follow-up.
18. Liard, A., Seguier-Lipszyc, E., et al. (2001). The Mitrofanoff procedure: 20 years later. Journal of Urology, 165(6 Pt 2), 2394–2397.
19. Lefèvre, M., Faraj, S., et al. Appendicovesicostomy (Mitrofanoff procedure) in children: Long-term follow-up and specific complications.
20. Michaud, J., Jayman, J., & Gearhart, J. (2018). Stone formation and bacteriology after bladder augmentation in bladder exstrophy. Society for Pediatric Urology Fall Congress. Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore, MD, USA.
21. Mitchell, M. E. (1981). The role of bladder augmentation in undiversion. Journal of Pediatric Surgery, 16, 790–794.
22. Mitchell, M. E., Kulb, T. B., & Backes, D. J. (1986). Intestinoplasty in combination with clean intermittent catheterization in the management of vesical dysfunction. Journal of Urology, 136, 288–292.
23. Mitrofanoff, P. (1980). Trans-appendicular continent cystostomy in the management of the neurogenic bladder. Chirurgie Pédiatrique, 21(4), 297–305.
24. Romero-Maroto, J., Martinez-Cayuelas, L., et al. (2021). Long-term effectiveness and safety of bladder augmentation in spina bifida patients. Neurourology and Urodynamics, 40(6), 1576–1584. https://doi.org/10.1002/nau.24713
25. Sun, X. G., Li, Y. X., et al. (2022). Outcomes of seromuscular bladder augmentation compared with standard bladder augmentation in the treatment of children with neurogenic bladder. World Journal of Clinical Cases, 10(23), 8115–8123. https://doi.org/10.12998/wjcc.v10.i23.8115
26. Szymanski, K. M., Misseri, R., et al. (2014). Additional surgeries after bladder augmentation in patients with spina bifida in the 21st century.
27. Szymanski, K. M., Misseri, R., et al. (2014). Cutting for stone in augmented bladders—What is the risk of recurrence and is it impacted by treatment modality? Journal of Urology: Pediatric Urology.