Một trường hợp phẫu thuật nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi ống mật chủ kết hợp phẫu thuật nội soi cắt túi mật do sỏi thành công tại BVĐK TÂM TRÍ SÀI GÒN

PGS.TS.BS Lê Quang Quốc Ánh* – BSCKII. Cao Khả Anh*

* BVĐK Tâm Trí Sài Gòn

Đặt vấn đề

Phẫu thuật nội soi cắt túi mật kết hợp nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi ống mật chủ điều trị bệnh lý sỏi túi mật kèm sỏi ống mật chủ là một lĩnh vức mới hiện nay. Phương pháp này mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân hơn, với thời gian nằm viện ngắn và nhẹ nhàng. Trong tháng 2 năm 2024. Khoa ngoại Bệnh Viện Đa Khoa Tâm Trí Sài Gòn phẫu thuật thành công Nội soi ngược dòng ống mật chủ lấy sỏi kết hợp phẫu thuật nội soi cắt túi mật sau đó , không biến chứng , xuất viện sau 3 ngày phẫu thuật.

Laparoscopic cholecystectomy combined with retrograde cholangio-pancreatography to remove common bile duct stones for the treatment of cholelithiasis is a new field today. This method brings many benefits to patient, with a quiet and gentle time in hospital. In February 2024 the Department of Surgery at Tam tri Sai Gon General Hospital successfully performed Laparoscopic retrograde bile duct surgery, follow-up endoscopic surgery to remove the gallbladder, no complications, discharged from the hospital 3 days after surgery.

Báo cáo ca bệnh

Ngày 15 tháng 2 năm 2024, khoa ngoại Bệnh Viện Đa Khoa Tâm Trí Sài Gòn tiếp nhận 1 bệnh nhân nữ B.C.N sinh năm 1984 được Bệnh Viện Đa Khoa Tâm Trí Đồng Tháp chuyển với chẩn đoán sỏi ống mật chủ, viêm túi mật mãn do sỏi, GERD, táo bón, tăng men gan. Bệnh nhân khai đau bụng vùng thượng vị và hạ sườn P đã 3 tuần , đau từng cơn lan lên vai P, bệnh nhân có đi khám ở 1 số bệnh viện và phòng khám được chẩn đoán viêm dạ dày và sỏi túi mật , uống thuốc không giảm ngày càng đau nhiều, vàng mắt vàng da, nhập viện Bệnh Viện Đa Khoa Tâm Trí Đồng Tháp , tại đây bệnh nhân được chụp MRI đường mật Siêu âm ổ bụng và xét nghiệm. AST,ALT Bilirubine toàn phần :, Bilirubine trực tiếp và chuyển bệnh viện Đa khoa Tâm Trí Sài Gòn với chẩn đoán : sỏi ống mật chủ gây tắt đường mật/ sỏi túi mật có viêm túi mật mãn.   

Tại khoa ngoại Bệnh Viện Đa Khoa Tâm Trí Sài Gòn sau khi tiếp nhận bệnh nhân B.C.N Các bác sĩ đã hội chẩn cấp III  và thống nhất chẩn đoán sỏi ống mật chủ, viêm túi mật mãn do sỏi, GERD, táo bón, tăng men gan.tình trạng bệnh nhân lúc hội chẩn, tỉnh táo không sốt, Huyết áp 130/80, SPO2 99%, không nôn, vàng mắt vàng da,  đau âm ỉ vùng thượng vị và hạ sườn P, Murphy (+)  Bệnh nhân được chỉ định thực hiện phẫu thuật đồng thời nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) lấy sỏi ống mật chủ và cắt túi mật nội. Ngày 16/2/2024, PGS.TS.BS Lê Quang Quốc Ánh chuyên gia ERCP , BSCKII.Cao Khả Anh Trưởng khoa ngoại  và ekip khoa Gây mê –Phẫu thuật Bệnh Viện Đa Khoa Tâm Trí Sài Gòn thực hiện ca mổ kéo dài khoảng hai giờ 15 phút. Sau phẫu thuật bệnh nhân phục hồi tốt. Ngày hậu phẫu thứ 2 bệnh nhân tỉnh, không sốt, huyết áp 130/80 mmHg, mạch 80l/p , đã trung tiện, không đau bụng, đi lại được trong phòng bệnh và ăn cháo uống sữa, nước suối, bụng mềm xẹp, Ngày hậu phẫu thứ 3 bệnh nhân tỉnh, không sốt, huyết áp 130/80 mmHg, mạch 80l/p , không đau bụng, đi lại bình thường và ăn cháo uống sữa, nước suối,  kết quả  xét nghiệm máu kiểm tra AST, ALT, Bilirubine toàng phần, Bilirubine trực tiếp trở về giới hạn bình thường ,siêu âm bụng ống mật chủ không dãn, các đường mật trong gan P và T không dãn, không sỏi, túi mật đã cắt  không tụ dịch giường túi mật. Bệnh nhân xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 3.

Bàn Luận

Điều trị bệnh lý sỏi túi mật kèm sỏi ống mật chủ bằng ERCP lấy sỏi kết hợp cắt túi mật nội soi là một biện pháp cho kết quả tốt. Theo một nghiên cứu điều trị cắt túi mật nội soi và nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi ống mật chủ tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội giai đoạn 6/2017 – 6/2022.[1] Nhận định tỷ lệ thực hiện thàng công kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi ống mật chủ kết hợp cắt túi mật nội soi 92,31%.. Thời gian thực hiện nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi ống mật chủ trung bình là 52,08 ± 21,77 phút. Thời gian cắt túi mật nội soi là 57,57 ± 25,13 phút. Trong nhóm 96 bệnh nhân nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi ống mật chủ kết hợp cắt túi mật nội soi thành công thì có 11 bệnh nhân gặp biến chứng, trong đó 9 bệnh nhân bị viêm tụy cấp và 2 bệnh nhân bị chảy máu tiêu hóa trên. Thời gian nằm viện trung bình thực hiện thành công kỹ thuật là 9,15 ± 4,38 ngày.

Nghiên cứu Đánh giá kết quả điều trị sỏi túi mật (TM) có kèm sỏi ống mật chủ (OMC) bằng phối hợp kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) và cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện Trung Ương Huế năm 2014-2015 [2].  Kỹ thuật can thiệp: ERCP và cắt TM một thì 34BN, Tỷ lệ sạch sỏi 1 thì 76,5%, 2 thì 94,1% (p=0,041). Thời gian nằm viện trung bình 1 thì 6,5±4,3ngày, 2 thì 13,6±2,2ngày (p<0,0001).không có tai biến

Một số tác giả đã nhận định [1] Về mặt kỹ thuật, đây là sự phối hợp hai kỹ thuật: nội soi can thiệp và phẫu thuật nội soi điều trị sỏi kết hợp. Bệnh nhân được tiến hành ERCP và cắt TM nội soi đồng thời trong cùng một lần gây mê. Việc làm này về mặt lý thuyết thì mang lại nhiều lợi ích, bệnh nhân không phải chịu một lần gây mê cho cuộc mổ thứ hai để cắt TM. Tuy nhiên trên thực tế mang lại không giống như vậy. Cắt TM nội soi đồng thời ngay sau ERCP thì việc đánh giá, theo dõi các biến chứng nếu có của ERCP gặp khó khăn, các biến chứng sau ERCP dễ bị che lấp và khó phân biệt bởi biến chứng của PTNS cắt TM như: chảy máu, tổn thương đường mật và tổn thương tạng trong quá trình thao tác của PTNS. Về tính an toàn và khả thi, theo nhiều tác giả, việc đánh giá độ an toàn và khả thi của kỹ thuật cần dựa vào các tiêu chí về tỷ lệ sạch sỏi, tai biến, biến chứng và cuối cùng là tỷ lệ tử vong liên quan đến kỹ thuật  tỷ lệ biến chứng thường gặp theo Hồ Văn Hân và Trần Duy Bình là 9,8%, trong đó viêm tụy 6%, chảy máu 1,5%, thủng 1,56%, nhiễm trùng 0,78% và 1 trường hợp tử vong do viêm tụy sau ERCP [2]

Nghiên cứu của Kiều Văn Tuấn và Trần Hữu Vinh có tỷ lệ sạch sỏi 97,8-98,2%, không gặp tai biến thủng tá tràng, biến chứng chảy máu mức độ nhẹ tự cầm hoặc chỉ cần tiêm dung dịch adrenalin chiếm 7,1%.[2]

Nghiên cứu của La Văn Phương có tỷ lệ tử vong 14,3% do BN đến quá muộn, biến chứng tụt huyết áp, rối loạn đông máu, suy thận và rối loạn điện giải.

Nghiên cứu của Mallick R và Rank K [2] đánh giá kết quả phối hợp đồng thời hai kỹ thuật ERCP và cắt TMNS (n=80) hoặc ERCP và cắt túi mật thì hai (n=33) ghi nhận thời gian nằm viện là thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm tiến hành đồng thời (p=0,03) ERCP là một thủ thuật xâm lấn dùng để chẩn đoán và điều trị các bệnh về mật và tụy, tỷ lệ biến chứng thường gặp theo Hồ Văn Hân và Trần Duy Bình [1] là 9,8%, trong đó viêm tụy 6%, chảy máu 1,5%, thủng 1,56%, nhiễm trùng 0,78% và 1 trường hợp tử vong do viêm tụy sau ERCP

Kết luận

Qua trường hợp bệnh nhân được phẫu thuật nội soi mật tụy ngược dòng kết hợp phẫu thuật nội soi cắt túi mật trong 1 lần, thời gian nằm viện 3 ngày tương đương với các nguyên cứu trong nước và nước ngoài, không có biến chứng. vì vậy phương pháp cắt túi mật nội soi và ERCP lấy sỏi ống mật chủ nên được tiến hành một cách thường quy tại bệnh viện trong cùng 1 thời điểm , nên kiểm soát tốt các bệnh lý nền, và có e-kip phẫu thuật kinh nghiệm.

Tài liệu tham khảo:

1. Đặng Quốc Ái, Bùi Anh Hào ( 2023)   KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT KẾT HỢP NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG LẤY SỎI ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ SỎI TÚI MẬT KÈM SỎI ỐNG MẬT CHỦ , Tập chí Y Học Việt Nam tập 526 tháng 5 số 1a – 2023

2. Phạm Trung Vỹ1, Phạm Như Hiệp2, Hồ Hữu Thiện2, Phạm Anh Vũ2, Phan Hải Thanh2, Trần Như Nguyên Phương2, Lê Phước Anh2, Hồ Ngọc Sang2, Phan Thị Phương2, Nguyễn Thanh Xuân2, Văn Tiến Nhân2, Trần Nghiêm Trung2, Phạm Xuân Đông2, Mai Trung Hiếu ( 2018 ), SỎI TÚI MẬT KÈM SỎI ỐNG MẬT CHỦ NÊN CẮT TÚI MẬT NỘI SOI NGAY SAU NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG KHÔNG? Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 8, số 6 - tháng 11/2018