Liệu pháp Hormone Nữ hóa (fGAHT): Hướng dẫn Chăm sóc Y tế Toàn diện

1. Chẩn đoán Bất hòa Giới tính và Mục tiêu của Liệu pháp

Giới tính phát triển cùng với ý thức về bản thân và ăn sâu vào danh tính cũng như cảm giác thuộc về. Bất hòa giới tính được định nghĩa là mong muốn dai dẳng muốn thay đổi giới tính trong hơn 6 tháng.
Rối loạn bản dạng giới (Gender dysphoria) là tình trạng đau khổ tột độ mà một số người chuyển giới phải trải qua do bất hòa giới tính của họ và do tương tác với thế giới xác định họ bằng giới tính được chỉ định khi sinh.
Việc khẳng định giới tính trên phương diện xã hội và/hoặc sử dụng fGAHT có thể giúp giảm bớt bất hòa giới tính và rối loạn bản dạng giới. Các mục tiêu cơ bản quan trọng cần theo dõi trong quá trình điều trị bao gồm tăng trưởng vú, làm mềm da, chức năng cương dương và tái phân bố mỡ dưới da.

2. Đánh giá trước điều trị và Môi trường lâm sàng khẳng định giới tính

Đánh giá trước điều trị cho những người yêu cầu fGAHT nên diễn ra trong một môi trường an toàn để họ có thể chia sẻ kinh nghiệm về giới tính.
Tạo một môi trường chăm sóc sức khỏe tôn trọng bằng cách sử dụng đúng tên và đại từ là rất quan trọng.
Việc sử dụng các trường thông tin về xu hướng tính dục và bản dạng giới trong hồ sơ bệnh án điện tử có thể cải thiện tương tác chăm sóc sức khỏe tổng thể cho bệnh nhân đa dạng giới và giảm sự mơ hồ trong các thủ thuật cụ thể theo giới tính cho các bác sĩ lâm sàng.

3. Lựa chọn Phương pháp điều trị

Estradiol là thành phần tiêu chuẩn trong fGAHT, có thể được dùng đường uống, tiêm (tiêm bắp hoặc tiêm dưới da) hoặc dán qua da.

Lựa chọn dạng bào chế dựa trên sở thích của bệnh nhân, bảo hiểm y tế hoặc chi phí tự trả, mục tiêu nữ hóa, sự thoải mái với đường dùng và nguy cơ tác dụng phụ.
Estradiol được sử dụng trong fGAHT (17β-estradiol) khác với estrogen dùng trong hầu hết các biện pháp tránh thai nội tiết tố kết hợp (ethinyl estradiol); tuy nhiên, những rủi ro của việc sử dụng biện pháp tránh thai nội tiết tố kết hợp cũng áp dụng rộng rãi cho fGAHT, bao gồm nguy cơ huyết khối tắc mạch thấp và thay đổi tâm trạng do sử dụng hormone.
Nguy cơ huyết khối tắc mạch thấp nhất khi sử dụng phác đồ hormone qua da. Do đó, các dạng bào chế này được ưu tiên cho những người hút thuốc lá, trên 45 tuổi và/hoặc có nguy cơ huyết khối tắc mạch cao.
Liều lượng tiêu chuẩn: Estradiol đường uống được kê 2 mg/ngày trong 2 tuần đầu, sau đó tăng lên 4 mg/ngày. Estradiol valerate đường tiêm được kê 10 mg/tuần. Estradiol qua da được kê 0.1 đến 0.2 mg mỗi 24 giờ.
Các thuốc kháng androgen bổ trợ thường được kê đơn cùng để tăng cường ức chế tuyến sinh dục và cải thiện quá trình nữ hóa.
Ở Hoa Kỳ, spironolactone (50-100 mg, hai lần/ngày) là thuốc kháng androgen chính, nhưng finasteride (1-5 mg/ngày) và leuprolide (phổ biến nhất 11.25-22.5 mg/3 tháng) cũng có thể được sử dụng.
Thuốc kháng androgen thường làm giảm chức năng cương dương, điều này có thể mong muốn hoặc không. Spironolactone cũng có thể ảnh hưởng đến con đường mineralocorticoid và nồng độ điện giải (đặc biệt là kali), nhưng điều này hiếm khi là mối lo ngại ở người lớn khỏe mạnh.
Các thủ thuật phẫu thuật phổ biến giúp giảm rối loạn bản dạng giới cho người chuyển giới nữ và người phi nhị nguyên giới bao gồm tạo hình khuôn mặt nữ tính, cắt bỏ tinh hoàn, tạo hình âm đạo và nâng ngực.

4. Theo dõi Quá trình nữ hóa

Chăm sóc theo dõi cho fGAHT cần tập trung vào những thay đổi sinh lý đi kèm với liệu pháp estrogen.
Việc theo dõi và xác nhận các mục tiêu nữ hóa được thiết lập ở lần khám ban đầu là rất quan trọng vì không có thang đo, điểm số hoặc danh sách kiểm tra tiêu chuẩn hóa nào để đánh giá sự nhất quán với quá trình nữ hóa, và sẽ có các mục tiêu và tác dụng khác nhau đối với quá trình nữ hóa giữa các cá nhân.
Những câu hỏi như “Bạn đã nhận thấy những gì cho đến nay?”, “Bạn cảm thấy thế nào về những thay đổi bạn đang nhận thấy?” hoặc “Bạn muốn thấy điều gì khác?” có thể hướng dẫn điều trị và nên được xem xét lại trong các lần theo dõi.
Những thay đổi kiểu hình có thể nhìn thấy trong vòng vài tuần sau khi bắt đầu điều trị và ổn định sau khoảng 2 năm sử dụng hormone. Khả năng sinh sản có thể giảm khi sử dụng fGAHT, nhưng có khả năng phục hồi khi ngừng thuốc.

5. Theo dõi lâm sàng và xét nghiệm

Các bác sĩ lâm sàng nên khuyến nghị tái khám hàng quý trong năm đầu tiên và hàng năm sau đó.
Trong các lần khám này, việc theo dõi estradiol, tổng testosterone, hormone tạo hoàng thể (LH), công thức máu và các thông số chuyển hóa cơ bản là phù hợp.
Các bác sĩ lâm sàng cũng nên sử dụng các lần khám này để đảm bảo rằng các dịch vụ chăm sóc dự phòng khác, chẳng hạn như kế hoạch hóa gia đình, duy trì sức khỏe định kỳ và sàng lọc các bệnh lây truyền qua đường tình dục, được thực hiện.
Nồng độ hormone:
Nồng độ estradiol mục tiêu được đề xuất hiện nay là 100 đến 200 pg/mL. Tuy nhiên, có bằng chứng hạn chế hỗ trợ một khoảng hẹp như vậy, với nhiều công bố cho thấy một khoảng nồng độ estradiol rộng hơn nhiều cho những người đang điều trị fGAHT.
Nồng độ testosterone được khuyến nghị là dưới 50 ng/dL, tương tự như phụ nữ cisgender. Nồng độ testosterone cao hơn ở những người sử dụng fGAHT có thể phù hợp tùy thuộc vào mục tiêu điều trị.
Các xét nghiệm thông thường khác:
Hầu hết các xét nghiệm thông thường ít hoặc không bị ảnh hưởng bởi fGAHT.
Mức hemoglobin, hematocrit và số lượng hồng cầu thường giảm khi điều trị bằng estradiol, một hiệu ứng phần lớn liên quan đến việc giảm nồng độ testosterone. Các khoảng tham chiếu cho công thức máu của phụ nữ cisgender có thể được sử dụng cho những người đang điều trị fGAHT ổn định.
Tính toán tốc độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) cho người chuyển giới là phức tạp, vì các phương trình bao gồm giới tính là một biến số. Đối với cùng nồng độ creatinine, việc sử dụng biến số nữ có liên quan đến eGFR thấp hơn khoảng 30%.
Sàng lọc ung thư dài hạn:
    ◦ Ngay cả sau phẫu thuật khẳng định giới tính, người chuyển giới nữ sẽ giữ lại tuyến tiền liệt của họ, và các khuyến nghị sàng lọc ung thư tuyến tiền liệt nói chung nên được tuân thủ, mặc dù đã có đề xuất ngưỡng kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt thấp hơn.
    ◦ Sự phát triển vú sau liệu pháp estrogen đòi hỏi phải tuân theo các khuyến nghị sàng lọc ung thư vú dành cho phụ nữ cisgender sau 5 năm điều trị bằng fGAHT.
Kết luận: Bằng chứng cho việc cung cấp fGAHT là mạnh mẽ và cho thấy rằng chất lượng cuộc sống, bao gồm cả sức khỏe tâm thần, được cải thiện đáng kể. Việc tạo dựng sự thoải mái và tự tin cho các bác sĩ lâm sàng trên khắp đất nước là rất quan trọng để duy trì sức khỏe của người chuyển giới và người phi nhị nguyên giới.

Đọc thêm bài gốc trên Tạp chí JAMA
Bản dịch tiếng Việt đính kèm tại đây