Từ sàng lọc đến chẩn đoán ung thư vú

Tác giả: Catherine T. Witkop, MD, PhD, MPH; Heidi D. Nelson, MD, MPH

Việc đạt được hiệu quả sàng lọc ung thư vú trên quy mô dân số tại Hoa Kỳ vẫn còn là một thách thức bất chấp nhiều thập kỷ nghiên cứu và nhiều phiên bản khuyến cáo thực hành lâm sàng từ các nhóm soạn thảo hướng dẫn có uy tín. Sàng lọc bằng chụp nhũ ảnh chỉ hiệu quả khi các bước tiếp theo trong quy trình lâm sàng cũng được hoàn tất.

Một bất thường hoặc vùng nghi ngờ được phát hiện trong kết quả chụp nhũ ảnh ban đầu thường cần được làm rõ thêm bởi các góc nhìn nhũ ảnh bổ sung, siêu âm hoặc một phương thức chẩn đoán hình ảnh khác. Thủ thuật sinh thiết là cần thiết để thiết lập chẩn đoán mô bệnh học và định hướng các quyết định điều trị. Việc theo dõi bằng hình ảnh trong khoảng thời gian ngắn cũng có thể cần thiết, bất kể có thực hiện sinh thiết hay không. Khi ung thư vú được chẩn đoán, loại ung thư, giai đoạn bệnh lý và đặc điểm khối u được sử dụng để xác định tiên lượng và thông tin cho các quyết định điều trị. Theo dõi kịp thời và khởi đầu điều trị ung thư, có thể bao gồm các phối hợp khác nhau của phẫu thuật, xạ trị và hóa trị, giúp cải thiện các kết quả lâm sàng, bao gồm cả tỷ lệ sống sót.

Đối với nhiều bệnh nhân, sàng lọc chưa đạt được tiềm năng của nó. Mặc dù sàng lọc ung thư vú là một tiêu chuẩn chăm sóc tại Hoa Kỳ và được nằm trong các yêu cầu chi trả không mất phí cho các dịch vụ dự phòng theo Đạo luật Bảo vệ Bệnh nhân và Chăm sóc Giá cả Phải chăng (PPACA), tỷ lệ sàng lọc ung thư vú không đạt các mốc chuẩn và việc theo dõi thay đổi đáng kể giữa các nhóm kinh tế xã hội và nhân khẩu học khác nhau. Trong một tổng quan hệ thống của 17 nghiên cứu trên các bệnh nhân có bất thường trong kết quả chụp nhũ ảnh sàng lọc ban đầu, tỷ lệ không theo dõi dao động từ 7,2% đến 33% sau 3 tháng và từ 27,3% đến 71,6% sau 6 tháng. Chi trả không mất phí tại Hoa Kỳ thường chỉ bao gồm lần chụp nhũ ảnh ban đầu, và do đó không có gì ngạc nhiên khi việc theo dõi không đầy đủ có liên quan đến tình trạng không có bảo hiểm, có bảo hiểm với mức khấu trừ cao, chia sẻ chi phí (cost-sharing) và các rào cản khác, chẳng hạn như hệ thống y tế giao tiếp không đầy đủ và hỗ trợ bệnh nhân kém.

Để cải thiện sàng lọc ung thư vú trong thực hành lâm sàng, cần có những hướng dẫn toàn diện hơn bao gồm toàn bộ quy trình lâm sàng từ sàng lọc đến chẩn đoán. Sáng kiến Dịch vụ Y tế Dự phòng cho Phụ nữ (Women’s Preventive Services Initiative - WPSI) đã áp dụng cách tiếp cận này trong các khuyến nghị mới nhất về sàng lọc ung thư vú và hỗ trợ người bệnh. WPSI, một liên minh quốc gia của hơn 20 tổ chức chuyên môn y tế và đại diện bệnh nhân, phát triển các khuyến nghị lâm sàng dựa trên bằng chứng để lấp đầy các khoảng trống trong dịch vụ chăm sóc sức khỏe dự phòng cho phụ nữ tại Hoa Kỳ, được hỗ trợ bởi Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ (US Department of Health and Human Services) và Cơ quan Quản lý Tài nguyên & Dịch vụ Y tế (Health Resources & Services Administration - HRSA), và do Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (American College of Obstetricians and Gynecologists) dẫn đầu. Các khuyến nghị của WPSI cung cấp thông tin cho các quy tắc chi trả do HRSA ban hành trong việc thực hiện các yêu cầu về dịch vụ dự phòng của PPACA. Các kế hoạch và tổ chức phát hành bảo hiểm không thuộc diện miễn trừ được yêu cầu phải chi trả cho các hướng dẫn Dịch vụ Y tế Dự phòng cho Phụ nữ được HRSA hỗ trợ mà không áp dụng chia sẻ chi phí, và các quyền lợi được chi trả áp dụng cho hầu hết các kế hoạch sức khỏe nhóm và các tổ chức phát hành bảo hiểm sức khỏe nhóm và cá nhân, cũng như cho các bệnh nhân đủ điều kiện hưởng chương trình trợ cấp y tế.

Khuyến cáo cập nhật về sàng lọc ung thư vú của WPSI không thay đổi tiêu chí đủ điều kiện sàng lọc nhưng mở rộng phạm vi chi trả để bao gồm các dịch vụ theo dõi có thể được yêu cầu để hoàn tất quy trình sàng lọc. Khuyến cáo bao gồm việc bắt đầu sàng lọc bằng chụp nhũ ảnh hàng năm hoặc hai năm một lần cho phụ nữ có nguy cơ trung bình mắc ung thư vú trong độ tuổi từ 40 đến 50 và, nếu được chỉ định, cung cấp đánh giá hình ảnh bổ sung và đánh giá mô bệnh học để hoàn tất quy trình sàng lọc (Bảng). Việc chi trả cho các dịch vụ này nhằm mục đích giảm bớt các rào cản tài chính hạn chế việc chăm sóc theo dõi, tương tự với các quy tắc chi trả cho sàng lọc ung thư đại trực tràng được giới thiệu vào năm 2023. Mặc dù dữ liệu mô tả kết quả vẫn chưa được công bố, các nghiên cứu mô hình chỉ ra rằng việc chi trả cho nội soi đại tràng theo dõi sau kết quả sàng lọc dựa trên phân dương tính có thể làm tăng tỷ lệ sàng lọc ung thư đại trực tràng tổng thể và cải thiện các kết quả lâm sàng và kinh tế.

Bảng. Các Khuyến cáo Dịch vụ Dự phòng của WPSI về Sàng lọc Ung thư Vú và Hỗ trợ Người bệnh

Để hỗ trợ bệnh nhân xuyên suốt quy trình lâm sàng sàng lọc ung thư vú, WPSI cũng khuyến cáo các dịch vụ hỗ trợ người bệnh cho những bệnh nhân có nhu cầu. Khuyến cáo này lấy cơ sở từ một tổng quan hệ thống của 42 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng (RCT) về hiệu quả của các dịch vụ hỗ trợ người bệnh đối với sàng lọc và theo dõi ung thư vú hoặc cổ tử cung. Hỗ trợ người bệnh bao gồm các dịch vụ cá nhân hóa, chẳng hạn như giáo dục, hỗ trợ lịch trình, vận chuyển, thông tin về hậu cần, hỗ trợ tài chính, liên lạc với bác sĩ, giới thiệu và nhắc nhở. Trong một phân tích tổng hợp các thử nghiệm so sánh hỗ trợ người bệnh với chăm sóc thông thường, tỷ lệ sàng lọc ung thư vú sau 1 năm ở nhóm có hỗ trợ người bệnh cao hơn 13,8% (53,1% so với 39,3% [28 thử nghiệm]) và tỷ lệ theo dõi cao hơn 17,6% (96,1% so với 78,5% [3 thử nghiệm]). Trong các thử nghiệm, tỷ lệ cao hơn trong một loạt các môi trường chăm sóc sức khỏe, bao gồm cả các hệ thống y tế lớn và phòng khám địa phương, cho cả quần thể bệnh nhân chung và được lựa chọn, và bất kể các dịch vụ cụ thể nào được bao gồm miễn là chúng đáp ứng được nhu cầu cá nhân của bệnh nhân.

Việc triển khai mở rộng phạm vi chi trả cho sàng lọc ung thư vú và bổ sung các dịch vụ hỗ trợ người bệnh đặt ra một số thách thức dự kiến. Chẩn đoán hình ảnh vú, sinh thiết và theo dõi đã là các thực hành được thiết lập, nhưng các dịch vụ này sẽ yêu cầu sửa đổi trong các thủ tục thanh toán và chi trả khi chúng được bao phủ như một phần của quy trình sàng lọc hoàn chỉnh. Mặc dù dịch vụ hỗ trợ người bệnh thường có sẵn cho điều trị ung thư, nhưng chúng thường không được cung cấp cho sàng lọc ung thư. Tùy thuộc vào các dịch vụ và cấu trúc hiện có trong hệ thống y tế, hỗ trợ người bệnh có thể được điều chỉnh để cung cấp bởi các loại hình chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác nhau trực tiếp hoặc từ xa. Tuy nhiên, tài liệu giáo dục, quy trình làm việc lâm sàng và phương pháp thanh toán và chi trả sẽ cần được phát triển đặc biệt cho hỗ trợ sàng lọc. Một khi đã có sẵn, nguồn lực hỗ trợ người bệnh có thể được sử dụng thêm cho các dịch vụ khác ngoài khuyến nghị của WPSI, chẳng hạn như sàng lọc ung thư đại trực tràng.

Mặc dù có cơ sở bằng chứng thuyết phục hỗ trợ các khuyến nghị mới, vẫn còn nhiều câu hỏi tồn tại. Chúng bao gồm xác định các phương pháp tối ưu để hỗ trợ người bệnh dựa trên cách thức cung cấp, tần suấ và loại hình người hỗ trợ cũng như các thực hành tốt nhất để triển khai. Kết quả trên bệnh nhân sau khi mở rộng phạm vi chi trả và khả năng tiếp cận hỗ trợ người bệnh vẫn chưa được biết. Nghiên cứu trong tương lai nên xem xét các kết quả lâm sàng chính, chẳng hạn như cải thiện thời gian đến điều trị và tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do ung thư vú. Ngoài ra, tác động của việc chuyển đổi chính sách y tế và quyết định chi trả đối với việc triển khai các khuyến cáo mới trong thực hành lâm sàng hiện chưa rõ ràng.

Sẽ cần thêm nhiều nghiên cứu và thời gian để xác định kết quả lâm sàng và kinh tế của các hướng dẫn sàng lọc ung thư vú mới. Tuy nhiên, việc chi trả cho các dịch vụ trên toàn bộ quy trình lâm sàng, từ sàng lọc đến chẩn đoán, và các dịch vụ hỗ trợ để giúp đỡ bệnh nhân trong quá trình này cung cấp một cách tiếp cận sáng tạo, dựa trên bằng chứng để nâng cao hiệu quả của sàng lọc.