Clinical Methods, 3rd edition The History, Physical, and Laboratory Examinations

Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition.

Earl W. Campbell, JR and Christopher K. Lynn.

Chương 4: Thăm khám lâm sàng

Definition

Physical examination is the process of evaluating objective anatomic findings through the use of observation, palpation, percussion, and auscultation. The information obtained must be thoughtfully integrated with the patient's history and pathophysiology. Moreover, it is a unique situation in which both patient and physician understand that the interaction is intended to be diagnostic and therapeutic. The physical examination, thoughtfully performed, should yield 20% of the data necessary for patient diagnosis and management.

Định nghĩa:

Khám lâm sàng là quá trình đánh giá các phát hiện về bản chất cơ thể khách quan thông qua việc nhìn, sờ, gõ và nghe. Thông tin thu được cần được tích hợp cẩn thận với bệnh sử và cơ chế bệnh lý của bệnh nhân. Hơn nữa, đây là tình huống mà cả bệnh nhân và bác sĩ đều hiểu rằng tương tác này nhằm mục đích chẩn đoán và điều trị. Việc khám cơ bản, khi thực hiện cẩn thận, nên cung cấp khoảng 20% thông tin cần thiết cho việc chẩn đoán và điều trị bệnh nhân.

The Context

Almost without exception, some medical history about the patient is available at the time of the physical examination. Rarely, there may be no history, or at best brief recordings of acute events. Information pertinent to the physical examination can be learned from observation of speech, gestures, habits, gait, and manipulation of features and extremities. Interactions with relatives and staff are often revealing. Pigmentary changes such as cyanosis, jaundice, and pallor may be noted. Diaphoresis, blanching, and flushing may provide clues about vasomotor tone related to mood or physiologic abnormalities. Aspects of patient habits, interests, and relationships can be ascertained from pictures, books, magazines, and personal objects at the bedside

Tình huống 

Hầu như luôn có một phần bệnh sử của bệnh nhân có sẵn vào thời điểm khám lâm sàng. Hiếm khi, không có lịch sử, hoặc tối đa là ghi chú ngắn về các triệu chứng cấp tính. Thông tin liên quan đến khám lâm sàng có thể được tìm hiểu từ việc quan sát về lời nói, cử chỉ, thói quen, cách đi và cách vận động của các đặc điểm và chiều cao cơ thể. Tương tác với người thân và nhân viên thường tiết lộ nhiều thông tin. Các thay đổi về sắc tố như tím tái, vàng da và tái nhợt có thể được ghi nhận. Mồ hôi, tái nhợt và đỏ mặt có thể cung cấp gợi ý về tình trạng mạch máu liên quan đến tâm trạng hoặc bất thường sinh lý. Thông tin về thói quen, sở thích và mối quan hệ của bệnh nhân có thể được xác định từ hình ảnh, sách, tạp chí và đồ cá nhân ở giường bệnh.

The Physician–Patient Interaction

Tương tác Bác sĩ - Bệnh nhân

Aside from the hospital room and office, physical examination may occur in a variety of other settings where it is difficult to establish privacy and quiet. The best resource available to the physician to set the stage for the physical examination is to communicate respect and a genuine interest in the patient's welfare. The patient should be addressed politely and asked to perform the required maneuvers of the examination, a technique far preferable to imperative language such as, "I want you to. …" Patients should be prepared for unpleasant portions of the examination.

Ngoài phòng bệnh và khoa, phòng , việc khám sức khỏe có thể diễn ra ở nhiều môi trường khác, nơi khó thiết lập sự riêng tư và yên tĩnh. Nguồn lực tốt nhất mà bác sĩ có được để chuẩn bị cho việc khám sức khỏe là thể hiện sự tôn trọng và quan tâm thực sự đến sức khỏe của bệnh. Bệnh nhân nên được đối xử lịch sự và được yêu cầu thực hiện các động tác cần thiết trong quá trình khám, một kỹ thuật rõ ràng hơn so với việc sử dụng ngôn ngữ mệnh lệnh như "Tôi muốn bạn...". Bệnh nhân nên được chuẩn bị cho những phần khám khó chịu.

Aside from explanations and reassurance, it is not necessary to maintain a continuous conversation with the patient during the examination. Avoid embarrassing the patient. Be certain that draping material is used appropriately and that personal areas are not subjected to undue exposure. An examination that ends abruptly may diminish the value of the doctor–patient relationship and may destroy its therapeutic content. The patient may benefit from a brief summary of relevant findings and may require reassurance about what has and has not been found.

Ngoài những lời giải thích và trấn an, không cần thiết phải duy trì cuộc trò chuyện liên tục với bệnh nhân trong quá trình khám. Tránh làm bệnh nhân bối rối. Hãy chắc chắn rằng vật liệu che phủ được sử dụng phù hợp và các khu vực cá nhân không bị phơi bày quá mức. Một cuộc kiểm tra kết thúc đột ngột có thể làm giảm giá trị của mối quan hệ giữa bác sĩ và bệnh nhân và có thể phá hủy nội dung điều trị của nó. Bệnh nhân có thể được lợi từ một bản tóm tắt ngắn gọn về những phát hiện có liên quan và có thể yêu cầu được trấn an về những gì đã và chưa được tìm thấy.

The Materials

Các dữ liệu

The single most useful device for optimal performance of the physical examination is an inquisitive and sensitive mind. Next most useful is mastery of the techniques of observation, palpation, percussion, and auscultation. Less important are the tools required for the examination (Table 4.1).

Công cụ hữu ích nhất để thực hiện tối ưu việc khám sức khỏe là một trí óc ham học hỏi và nhạy cảm. Điều hữu ích tiếp theo là nắm vững các kỹ thuật nhìn, sờ, gõ và nghe. Ít quan trọng hơn là các công cụ cần thiết cho kỳ thi (Bảng 4.1) cần thiết cho quá trình khám. (Bảng 4.1)

Table 4.1

Equipment Required for the Physical Examination.

The Examination

Khám bệnh

As the environment affects the quality of the physical examination, it is wise to arrange for quiet and privacy, darkening the room for parts of the examination, and comfort for the patient and examiner.

Vì môi trường ảnh hưởng đến chất lượng khám lâm sàng, nên hãy khôn ngoan để tạo ra sự yên tĩnh và sự riêng tư, làm tối phòng khám trong quá trình khám và đảm bảo sự thoải mái cho bệnh nhân và bác sĩ khám.

The complete examination should proceed in an orderly fashion with a minimum of required position shifts by the patient (Table 4.2). On the other hand, the physician must be able to ascertain the integrity of the various organ systems from regional examinations. For instance, from examination of the head and neck, the physician must identify the vascular, neurologic, lymphatic, skeletal, and integumentary components and must relate them to their complements in other body regions. It would be tedious, by contrast, to examine the vascular system in its entirety, followed by a complete neurologic examination and the other organ systems each in turn. When examining an anatomic region, the observer must be alert to the appearance of any abnormality and question at the time the morphologic aspects of the abnormality and its clinical significance.

Quá trình khám lâm sàng nên diễn ra theo một trình tự gọn gàng với ít sự thay đổi vị trí yêu cầu từ bệnh nhân (Bảng 4.2). Tuy nhiên, bác sĩ phải có khả năng xác định tính tổng quát của các hệ thống cơ quan khác nhau từ các cuộc kiểm tra xung quanh. Ví dụ, từ việc kiểm tra đầu và cổ, bác sĩ phải xác định các thành phần mạch máu, thần kinh, bạch huyết, xương và da và phải liên hệ chúng với các phần bổ sung của chúng ở các vùng cơ thể khác. Ngược lại, sẽ rất tẻ nhạt nếu kiểm tra toàn bộ hệ thống mạch máu, sau đó là kiểm tra toàn bộ hệ thống thần kinh và lần lượt từng hệ thống cơ quan khác. Khi kiểm tra một vùng giải phẫu, người quan sát phải cảnh giác với sự xuất hiện của bất kỳ sự bất thường nào và đặt câu hỏi tại thời điểm đó về các khía cạnh hình thái của sự bất thường và ý nghĩa lâm sàng của nó.

The general physical examination can take many forms depending upon circumstances. Most often, the examiner evaluates body regions in a general way, looking for abnormalities. Clues derived from the history signal the need for a more precise and detailed examination of a given system. A thorough physical examination often includes the sequence presented in Table 4.3.

Quá trình khám lâm sàng có thể có nhiều hình thức khác nhau tùy thuộc vào hoàn cảnh. Thông thường, bác sĩ đánh giá các vùng cơ thể một cách tổng quát, tìm kiếm các bất thường. Các gợi ý rút ra từ lịch sử báo hiệu nhu cầu kiểm tra chính xác và chi tiết hơn về một hệ thống nhất định. Khám sức khỏe kỹ lưỡng thường bao gồm trình tự được trình bày trong Bảng 4.3.

Table 4.3

Steps of the Physical Examination.

Bảng 4.3 Các bước của cuộc khám lâm sàng

The clinically significant physical examination is a flexible entity that should vary with the needs of the patient. Periodic examinations for health assessment need to be comprehensive, as do most hospital admission examinations. In contrast, it will not be cost effective to undertake a complete physical examination in most patients presenting with symptoms of an upper respiratory tract infection or a urinary tract infection.

Việc khám lâm sàng có ý nghĩa quan trọng là một quy trình linh hoạt và nên thay đổi tùy theo nhu cầu của bệnh nhân. Khám định kỳ để đánh giá sức khỏe cần phải toàn diện, cũng như hầu hết các lần khám khi nhập viện. Ngược lại, sẽ không hiệu quả về mặt chi phí nếu tiến hành khám sức khỏe toàn diện ở hầu hết các bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc nhiễm trùng đường tiết niệu.

Conclusion

Kết luận

The physical examination is a key part of a continuum that extends from the history of the present illness to the therapeutic outcome. If the history and physical examination are linked properly by the physician's reasoning capabilities, laboratory tests should in large measure be confirmatory. The physical examination, however, can be the weak link in this chain if it is performed in a perfunctory and superficial manner. Understanding the pathophysiologic mechanism of a physical abnormality is essential for correct diagnosis and management. For instance, the failure to discriminate between and know the origin of carotid bruits and transmitted sounds of valvular origin can have critical significance.

Kiểm tra cận lâm sàng là một phần quan trọng của chuỗi liên tục kéo dài từ bệnh sử của bệnh hiện tại đến kết quả điều trị. Nếu tiền sử và kiểm tra cận lâm sàng được kết nối một cách đúng đắn thông qua khả năng lập luận của bác sĩ, các xét nghiệm xét nghiệm thường sẽ xác nhận kết quả. Tuy nhiên, kiểm tra cận lâm sàng có thể là mắt xích yếu trong chuỗi này nếu nó được thực hiện một cách vụng về và nông cạn. Hiểu biết về cơ chế bất thường về bệnh lý của cơ thể là cần thiết để chẩn đoán và quản lý đúng. Ví dụ, việc không phân biệt và biết nguồn gốc của âm thanh động mạch cổ và âm thanh truyền từ van có thể có ý nghĩa quan trọng.

As knowledge of disease changes, the techniques of physical examination become augmented. The astute physician constantly reviews and adds to the repertoire of techniques for physical examination.

Khi kiến thức về bệnh tật thay đổi, các kỹ thuật kiểm tra cận lâm sàng cũng được bổ sung. Bác sĩ thông minh liên tục xem xét và bổ sung vào danh mục kỹ thuật kiểm tra cận lâm sàng.

Evaluation of the physical examination in terms of sensitivity and specificity is difficult. Interpretation of isolated physical findings is often influenced by the presence or absence of historical information and coexisting physical findings. For instance, the assessment of whether clubbing of the fingers is present or absent has significant interobserver variability and has been demonstrated to be influenced by the clinical appearance of the patient.

Đánh giá kiểm tra cận lâm sàng dựa trên độ nhạy và độ đặc hiệu là khó khăn. Việc diễn giải các phát hiện cận lâm sàng cô lập thường bị ảnh hưởng bởi sự hiện diện hoặc vắng mặt của thông tin bệnh sử và các phát hiện cận lâm sàng kèm theo. Ví dụ, đánh giá xem có sự cong vùng ngón tay hay không có sự biến thiên lớn giữa các quan sát viên và đã được chứng minh là bị ảnh hưởng bởi diện mạo lâm sàng của bệnh nhân.

A number of studies have attempted to look at the validity of the physical exam as a diagnostic tool. The concept of interobserver and intraobserver variability has been introduced when looking at specific isolated findings. For example, judging the presence or absence of râles is more likely to be agreed upon by several observers and on repeated exams by a single blinded observer, than is the graded intensity of breath sounds. The presence or absence of ascites in patients with known liver disease has been shown to be difficult to determine when using physical exam techniques alone. The bedside measurement of forced expiratory time by auscultation however, has been shown to have a small interobserver variability in trained observers and to have clinical value in following the degree of airway obstruction.

Một số nghiên cứu đã cố gắng xem xét tính hợp lệ của kiểm tra cận lâm sàng như một công cụ chẩn đoán. Khái niệm về biến thiên giữa các quan sát viên và trong cùng một quan sát viên đã được giới thiệu khi xem xét các phát hiện cô lập cụ thể. Ví dụ, đánh giá sự có hay không có tiếng rít khá có khả năng được đồng ý bởi nhiều quan sát viên và trên các cuộc kiểm tra lặp lại bởi một quan sát viên mù, hơn là mức độ cường độ tiếng thở. Sự có hoặc không có chứng hội chứng mất chức năng gan ở bệnh nhân đã biết được cho thấy khó xác định chỉ bằng các kỹ thuật kiểm tra cận lâm sàng một mình. Tuy nhiên, việc đo thời gian thở bắt buộc bằng cách nghe phế âm ở giường bệnh đã được chứng minh có sự biến thiên nhỏ giữa các quan sát viên đã được đào tạo và có giá trị lâm sàng trong việc theo dõi mức độ tắc nghẽn đường thở.

Because of the large degree of variability in observing many physical signs, the following recommendations can be made when reporting and interpreting physical findings.

Do sự biến thiên lớn trong quan sát nhiều dấu hiệu cận lâm sàng, có thể đưa ra các khuyến nghị sau khi báo cáo và diễn giải các phát hiện cận lâm sàng.

1.Emphasis should be placed on dichotomous variables (i.e., presence or absence of râles) rather than on graded variables (i.e., intensity of breath sounds). Nên tập trung vào các biến số hai trạng thái (ví dụ: có hay không có tiếng rít) hơn là các biến số được đánh giá theo mức độ (ví dụ: cường độ âm thanh thở).

2. Some physical signs (i.e., clubbing of the fingers) represent a continuum from obviously normal to obviously abnormal. Emphasis should be placed on those findings which represent the extremes rather than the "borderline" cases.

Một số dấu hiệu cận lâm sàng (ví dụ: bàn tay cong) đại diện cho một sự liên tục từ bình thường rõ rệt đến bất thường rõ rệt. Nên tập trung vào những phát           hiện mô tả các trường hợp cực đoan hơn là các trường hợp "ranh giới".

3. Recognition of those physical findings which have a high degree of interobserver variability is important. Good examples of this include detection of  moderate or small amounts of ascitic fluid and detection of diaphragmatic movement by percussion. These findings should be deemphasized in favor of those with better reproducibility.

Việc nhận ra những phát hiện cận lâm sàng có mức độ biến thiên giữa các quan sát viên cao là quan trọng. Một số ví dụ tốt bao gồm phát hiện lượng chất thể trung bình hoặc nhỏ của chứng mất chức năng gan và phát hiện chuyển động của cơ hoành bằng cách gõ. Những phát hiện này nên được giảm sự tập trung để ưu tiên những phát hiện có khả năng tái tạo tốt hơn.

4. It is beneficial to use the body's "symmetry" to advantage. Differences auscultated in breath sounds between similar area of the right and left lung are far more clinically important than an overall decrease in breath sounds.

Sử dụng "đối xứng" của cơ thể có lợi. Sự khác biệt về âm thanh thở giữa khu vực tương tự của phổi phải và phổi trái quan trọng hơn việc giảm tổng quát âm thanh thở.

If these points are kept in mind, the physical exam will fill its proper role in the care of the patient. That is as an adjunct to a thorough history and as a way for the physician to interact physically with the patient.

Nếu nhớ những điểm này, kiểm tra cận lâm sàng sẽ đóng vai trò đúng đắn trong việc chăm sóc bệnh nhân. Đó là một phần bổ trợ cho lịch sử triệu chứng đầy đủ và là cách để bác sĩ tương tác vật lý với bệnh nhân.

Nội dung bài viết được lấy từ website https://www.ncbi.nlm.nih.gov/

Tên bài viết: Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition.

Link truy cập: Tại đây

Dịch giả: Chat GPT