Chuyển đổi Thuốc Hít: Lợi ích Môi trường Liệu Có Đánh Đổi Bằng Sức Khỏe Bệnh Nhân điều trị COPD và hen suyễn

Một nghiên cứu quy mô lớn từ Hệ thống Y tế Cựu chiến binh Hoa Kỳ (VHA) đã đánh giá tác động của việc thay đổi danh mục thuốc hít điều trị COPD và hen suyễn. Nghiên cứu cho thấy việc chuyển từ dạng xịt định liều (MDI) chứa budesonide-formoterol sang dạng bột khô (DPI) chứa fluticasone-salmeterol, dù có thể giảm lượng khí thải nhà kính, lại liên quan đến việc gia tăng sử dụng dịch vụ y tế và các biến cố sức khỏe bất lợi ở bệnh nhân. Điều này đặt ra câu hỏi về sự cân bằng giữa mục tiêu bền vững môi trường và kết quả lâm sàng của người bệnh.
Để hiểu rõ hơn về nghiên cứu này, bạn có thể đọc bản dịch đầy đủ của bài báo gốc từ JAMA Internal Medicine tại đây

1. Tổng quan bệnh lý

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) và hen suyễn là những bệnh lý hô hấp mạn tính phổ biến, ảnh hưởng đến hàng triệu người trên toàn thế giới. Việc điều trị thường bao gồm sử dụng các loại thuốc hít phối hợp corticosteroid dạng hít và thuốc chủ vận β tác dụng kéo dài (LABA) để kiểm soát triệu chứng và ngăn ngừa các đợt kịch phát.

Hiện nay, có hai loại thiết bị hít chính được sử dụng để đưa thuốc vào phổi:

• Thuốc hít định liều (MDI): Sử dụng khí đẩy hydrofluorocarbon (HFC) để đưa thuốc vào phổi. Các khí này là chất gây hiệu ứng nhà kính mạnh, giữ nhiệt trong khí quyển mạnh hơn carbon dioxide hàng nghìn lần. MDI đưa thuốc vào phổi mà không phụ thuộc vào nỗ lực hít vào của bệnh nhân, nhưng yêu cầu sự phối hợp giữa việc hít vào và kích hoạt thiết bị.

• Thuốc hít bột khô (DPI): Không sử dụng khí đẩy, thân thiện hơn với môi trường. Tuy nhiên, DPI yêu cầu bệnh nhân phải hít vào nhanh và sâu để thuốc có thể đi sâu vào phổi, điều này có thể khó khăn đối với những bệnh nhân bị suy giảm chức năng phổi.

Để giảm lượng khí thải nhà kính trong lĩnh vực y tế, một số tổ chức sức khỏe toàn cầu như Dịch vụ Y tế Quốc gia Anh, Hiệp hội Lồng ngực Canada, và Hội đồng Hen suyễn Quốc gia Úc đã khuyến nghị chuyển đổi bệnh nhân từ MDI sang DPI khi thích hợp. Tuy nhiên, việc thay đổi thiết bị hít đặt ra những thách thức lâm sàng, vì các loại thuốc trong cùng một nhóm điều trị có thể khác nhau về thành phần dược chất và đặc điểm thiết bị.

2. Phát hiện mới

Vào tháng 7 năm 2021, Hệ thống Y tế Cựu chiến binh Hoa Kỳ (VHA) đã thực hiện một thay đổi lớn trong danh mục thuốc hít sau quá trình đấu thầu cạnh tranh dựa trên chi phí. Thuốc hít định liều budesonide-formoterol (Symbicort) đã được thay thế bằng thuốc hít bột khô fluticasone-salmeterol (Wixela Inhub) như là lựa chọn ưu tiên cho bệnh nhân COPD và hen suyễn.
Nghiên cứu này, được tiến hành trên dữ liệu từ hệ thống y tế VA Hoa Kỳ từ tháng 1/2018 đến tháng 12/2022, đã đánh giá sự khác biệt về kết quả lâm sàng sau khi thay đổi này. Nghiên cứu bao gồm hai phân tích chính:
• Nghiên cứu tự kiểm soát theo từng cá nhân (SCCS): Theo dõi 260.268 bệnh nhân đã chuyển đổi thuốc. Nhóm SCCS có độ tuổi trung vị là 71 tuổi, 91% là nam, hầu hết mắc COPD (69%) và 81% có tiền sử hút thuốc.
• Nghiên cứu đoàn hệ quan sát: So sánh 167.331 bệnh nhân chuyển đổi với 91.226 bệnh nhân không chuyển đổi.

Các kết quả chính:
• Tăng sử dụng dịch vụ y tế và các biến cố bất lợi (Kết quả từ SCCS):
    ◦ Trong nghiên cứu SCCS, việc sử dụng fluticasone-salmeterol dạng bột khô có liên quan đến:
        ▪ Giảm 10% số lần nhận albuterol (thuốc cắt cơn).
        ▪ Tăng 2% số lần nhận prednisone (thuốc cắt cơn).
        ▪ Tăng 5% số lượt khám cấp cứu do mọi nguyên nhân.
        ▪ Tăng 8% số lượt nhập viện do mọi nguyên nhân.
        ▪ Tăng 10% số lượt nhập viện liên quan đến hô hấp.
        ▪ Tăng 24% số lượt nhập viện do viêm phổi. Đặc biệt, trong số 16.855 bệnh nhân nhập viện vì viêm phổi trong giai đoạn nghiên cứu, tỷ lệ nhập viện do viêm phổi cao hơn 24% khi dùng fluticasone-salmeterol so với budesonide-formoterol.

Phân phối thuốc hít trước và sau khi thay đổi danh mục thuốc quốc gia trong nhóm bệnh nhân tự kiểm soát

 Kết quả từ nghiên cứu đoàn hệ quan sát:

    ◦ Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa nhóm chuyển đổi và nhóm không chuyển đổi sau 180 ngày.
    ◦ Không có thay đổi đáng kể trong việc bổ sung albuterol hoặc prednisone sau 180 ngày (khác với SCCS).
    ◦ Tuy nhiên, bệnh nhân chuyển đổi có gia tăng số lần nhập viện do mọi nguyên nhân (16,14% so với 15,64%), nhập viện liên quan đến hô hấp (3,15% so với 2,74%), và nhập viện liên quan đến viêm phổi (1,15% so với 1,03%) sau 180 ngày. Điều này ước tính tương đương với khoảng 310 ca nhập viện do viêm phổi tăng thêm nếu tất cả 258.557 bệnh nhân trong phân tích đều chuyển sang dùng thuốc xịt.
• Lợi ích môi trường: Việc thay đổi danh mục thuốc đã giảm đáng kể lượng khí thải nhà kính liên quan đến thuốc hít. Lượng khí thải trung bình trên mỗi cựu chiến binh trong nhóm SCCS đã giảm từ 279,8 kg carbon dioxide tương đương vào năm 2018 xuống còn 101,0 kg carbon dioxide tương đương vào năm 2022. Lợi ích này ước tính tương đương với việc loại bỏ khoảng 6000 xe chở khách chạy bằng xăng khỏi lưu thông trong một năm.

3. Ý nghĩa lâm sàng

Những phát hiện này cho thấy việc chuyển đổi từ thuốc hít định liều budesonide-formoterol sang thuốc hít bột khô fluticasone-salmeterol trong hệ thống VHA có liên quan đến gia tăng sử dụng dịch vụ y tế và tiềm ẩn nguy cơ gây hại lâm sàng cho bệnh nhân. Một số yếu tố có thể lý giải điều này:

• Đặc tính dược lý của thuốc:
    ◦ Fluticasone có thể liên quan đến nguy cơ viêm phổi cao hơn budesonide, có thể do tác dụng ức chế miễn dịch toàn thân và tại chỗ kéo dài hơn của nó.
    ◦ Salmeterol (một loại LABA) có thời gian khởi phát tác dụng chậm hơn formoterol, điều này có thể ảnh hưởng tiêu cực đến cảm nhận của bệnh nhân về hiệu quả của thuốc hít, đặc biệt khi các hướng dẫn hiện nay thường ưu tiên các phối hợp chứa formoterol cho bệnh hen suyễn.

• Sự khác biệt về thiết bị phân phối:
    ◦ Thuốc hít bột khô (DPI) yêu cầu kỹ thuật hít sâu và nhanh, có thể khó khăn đối với bệnh nhân lớn tuổi hoặc những người có chức năng phổi suy giảm. Việc bệnh nhân chưa quen với thiết bị mới có thể dẫn đến việc phân phối thuốc không hiệu quả và kiểm soát bệnh kém.

• Gián đoạn quy trình điều trị:
    ◦ Việc thay đổi danh mục thuốc bắt buộc có thể làm gián đoạn các quy trình điều trị đã thiết lập, dẫn đến giảm sự tuân thủ thuốc, sai sót trong kỹ thuật hít và làm xấu đi kết quả lâm sàng. Một nghiên cứu khác vào năm 2016 cho thấy chức năng phổi kém hơn ở những bệnh nhân chuyển đổi thiết bị do sự thay đổi danh mục thuốc do bên thanh toán khởi xướng.
Nghiên cứu này làm nổi bật sự căng thẳng giữa việc giảm chi phí, cải thiện kết quả lâm sàng và giải quyết tác động môi trường. Mặc dù việc thay đổi danh mục thuốc có thể giảm chi phí và khí thải nhà kính trực tiếp, nhưng việc gia tăng sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể bù đắp những lợi ích về khí hậu này do các lần khám cấp cứu và nhập viện tốn kém và tốn nhiều tài nguyên.

4. Khuyến nghị

Những kết quả này cho thấy cần có sự cân nhắc kỹ lưỡng hơn khi thực hiện các chính sách chuyển đổi thuốc hít trên quy mô lớn:
• Giáo dục bệnh nhân và truyền thông rõ ràng: Cần có chương trình giáo dục về kỹ thuật sử dụng thuốc hít có cấu trúc và giao tiếp rõ ràng giữa bệnh nhân và chuyên gia chăm sóc sức khỏe trong quá trình thay đổi danh mục thuốc là rất cần thiết để giảm thiểu sự gián đoạn chăm sóc.
• Đánh giá kỹ thuật hít thường xuyên: Thường xuyên đánh giá lại kỹ thuật hít và theo dõi lưu lượng đỉnh có thể giúp cải thiện việc phân phối thuốc hít bột khô ở những bệnh nhân chuyển sang loại thiết bị này.
• Nghiên cứu thêm: Cần có thêm nghiên cứu để tinh chỉnh các chiến lược chuyển đổi ống hít trên khắp các hệ thống y tế lớn nhằm tối ưu hóa cả kết quả điều trị cho bệnh nhân và sức khỏe toàn cầu.
• Cân bằng giữa các mục tiêu: Đối với các hệ thống y tế hướng tới mục tiêu giảm phát thải carbon, các biện pháp can thiệp phải tối ưu hóa kết quả lâm sàng và lượng khí thải nhà kính ròng, đồng thời vẫn cân bằng chi phí.

Xem thêm bài nghiên cứu trên tạp chí JAMA.