Nguồn: Sameer S. Kadri, MD, MS1; Steven Q. Simpson, MD2,Author Affiliations Article Information, JAMA. Published online August 12, 2021. doi:10.1001/jama.2021.13941, Sameer S. Kadri, MD, MS1; Steven Q. Simpson, MD2, Author Affiliations Article Information
JAMA. Published online August 12, 2021. doi:10.1001/jama.2021.13941
Hệ quả của việc gia tăng số ca COVID-19 do biến thể Delta của SARS-CoV-2 trên các vùng nông thôn của Hoa Kỳ và mạng lưới an toàn chăm sóc sức khỏe của nó cần được đánh giá cẩn thận và nhanh chóng. Vào đầu tháng 7, 2 bệnh viện chuyển tuyến ở Missouri tiếp nhận bệnh nhân từ khu vực chủ yếu là nông thôn phía Tây Nam của bang đã trải qua một đợt tăng đột biến số lượng COVID-19. Kể từ tháng này, tỷ lệ nhập viện đã tăng mạnh ở một số bang khác, đặc biệt là những bang có phần lớn dân số nông thôn và chưa được tiêm chủng. Liệu sự gia tăng số ca nhập viện COVID-19 này có biểu hiện một cuộc khủng hoảng đột biến bệnh viện gấp 10, 100 lần hay lớn hơn trên toàn quốc hay không trở nên rõ ràng hơn trong những tuần tới. Với một nửa dân số Hoa Kỳ được tiêm chủng đầy đủ và giả sử vắc-xin vẫn còn hiệu quả để ngăn ngừa mức độ nghiêm trọng của bệnh nhân cần nhập viện, quốc gia này nói chung có thể không gặp phải một đợt tăng khác với gánh nặng tử vong tương tự như đợt thứ ba. Tuy nhiên, vi rút cũng khó dự đoán nếu chỉ dựa vào các quan sát tổng hợp.
Nhiều quận nông thôn báo cáo rằng ít hơn 25% cư dân được tiêm chủng đầy đủ, làm tăng khả năng tăng đột biến cục bộ ở những khu vực này. Nhiều đợt tăng đột biến nhỏ ở khắp các vùng nông thôn có thể có ý nghĩa quan trọng đối với người dân nông thôn và bệnh viện. Các hệ thống chăm sóc sức khỏe nông thôn ở Hoa Kỳ có những lỗ hổng về tổ chức, lâm sàng và tài chính đặc biệt khiến các bệnh viện đó khó có thể chống chọi được với những ca COVID-19 tăng đột biến. Những lỗ hổng này ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc và phân phối và tiếp tục cản trở sự ổn định tài chính.
Các yếu tố tổ chức Hạn chế mức độ sẵn sàng cho các đợt đột biến ở các khu vực nông thôn
Trong số 5141 bệnh viện phi liên kết, ngắn ngày ở Hoa Kỳ, 1805 (35%) là ở nông thôn. Các bệnh viện nông thôn này trải rộng trên 97% diện tích đất của Hoa Kỳ, nhưng chỉ chiếm khoảng 1% tổng số giường ICU ở Hoa Kỳ, yêu cầu chăm sóc tiêu chuẩn siêu cá nhân hóa. Bệnh nhân nhập viện với COVID-19 có thể xấu đi nhanh chóng, có khả năng gây căng thẳng cho nhân viên sẵn có và các nguồn lực và năng lực y tế, và có thể phải chuyển viện đường dài đến các trung tâm khác. Nhưng khi các trung tâm chuyển tuyến quá tải với các nhóm COVID-19, các bệnh viện nhỏ hơn phải chăm sóc cho những bệnh nhân mà họ thường chuyển đến. Việc mở rộng công suất có thể trở nên cấp thiết ngay cả tại các trung tâm không có ICU.
Tuy nhiên, các bệnh viện nhỏ ở nông thôn thường duy trì với mật độ dân số thấp; Việc mở rộng nhanh chóng, ồ ạt, đặc biệt liên quan đến những bệnh nhân bị bệnh nặng có thể gây ra những thách thức và rủi ro cho các bệnh viện này. Việc mở rộng từ 2 đến 10 giường máy thở sẽ dễ dàng hơn đáng kể so với không có giường nào, nhưng điều này sẽ đòi hỏi nhân sự, chuyên môn và quy trình mới, chứ không chỉ có máy thở. Những vấn đề này còn do tình trạng thiếu nhân sự lâu năm tại nhiều bệnh viện nông thôn. Các lỗ hổng tổ chức ăn sâu trong và khó có thể nhanh chóng được xóa bỏ chỉ bằng nguồn tài trợ hổ trợ đột xuất.
Tỷ lệ tử vong cao ở nông thôn và các đợt bùng phát Đại dịch
Tỷ lệ sống sót trong bệnh viện đối với COVID-19 minh chứng cho những gì xảy ra khi hệ thống chăm sóc sức khỏe nông thôn bị hoạt động quá mức. Tỷ lệ tử vong cao ở các khu vực nông thôn (so với thành thị) có trước đại dịch và tỷ lệ tử vong này đã trở nên tồi tệ hơn trong những năm gần đây. Béo phì và nghèo đói phổ biến hơn trong dân số nông thôn; các bệnh mãn tính làm xấu đi kết quả từ COVID-19 là phổ biến. Mặc dù nhiều bệnh viện nông thôn của Hoa Kỳ đã tránh được những đợt đại dịch trước đó, nhưng những khu vực này đã bị ảnh hưởng trong đợt sóng thứ ba. Tỷ lệ tử vong do COVID-19 đạt đỉnh ở mức cao hơn ở các quận nông thôn (so với các đô thị lớn), với tỷ lệ tử vong trong 14 ngày tương ứng là 1,39 so với 1,0 trên 100000 người.
Trong điều kiện tối ưu, cơ hội sống sót sau khi nhập viện COVID-19 đã được cải thiện. Tuy nhiên, một nghiên cứu gần đây 3 trên 558 bệnh viện Hoa Kỳ, bao gồm 112 bệnh viện ở vùng nông thôn, cho biết cứ 4 ca tử vong do COVID-19 thì có 1 ca tử vong do các bệnh viện căng thẳng bởi quá tải. Điều này nhấn mạnh việc tránh tăng đột biến và nên mở rộng các biện pháp khác như hỗ trợ chuyển bệnh nhân, bổ sung nguồn cung cấp và triển khai thêm nhân viên, trước khi các bệnh viện đạt đến công suất của nó. Tiêm phòng COVID-19 là cần thiết để ngăn ngừa các ca bệnh và giảm số ca nhập viện và tử vong, nhưng việc tiêm chủng phải được áp dụng rộng rãi để chiến lược này có hiệu quả. Mức độ hấp thụ vắc xin vẫn còn thấp ở nhiều cộng đồng nông thôn. Ví dụ, trong tất cả 105 quận ở Kansas, chỉ có 2 quận cho biết có hơn 50% cư dân được tiêm chủng tính đến ngày 28 tháng 7 và 50 quận có tỷ lệ tiêm chủng dưới 35%. Thông tin sai lệch và sự hoài nghi về vắc-xin đã khó bị xóa bỏ và những ảnh hưởng chính trị làm cơ sở cho việc từ chối chích ngừa là rất mạnh.
Đại dịch tạo căng thẳng lên các cuộc đấu tranh tài chính
Yếu tố chính xác định khả năng của một bệnh viện nông thôn trong việc chống chọi với sự gia tăng các ca bệnh biến thể Delta là sức khỏe tài chính của bệnh viện. Các cuộc đấu tranh tài chính được các bệnh viện nông thôn biết đến nhiều. Hầu hết là các trung tâm nhỏ, công suất thấp, thiếu các công ty mẹ để chịu lỗ và phụ thuộc vào tài trợ của chính phủ để duy trì hoạt động. Các bệnh viện phụ thuộc vào Medicare và Medicaid, đặc biệt dễ bị giảm tiền bồi hoàn. Một số bang không tham gia mở rộng Medicaid (một điều khoản giúp cải thiện sự ổn định tài chính của các bệnh viện) cũng có dân số nông thôn lớn.Từ năm 2005 đến 2019, 160 bệnh viện nông thôn đóng cửa. Đại dịch đã góp phần vào vấn đề tài chính ở các bệnh viện nông thôn, việc đình chỉ các thủ tục tự chọn và tăng thêm chi phí cho thiết bị bảo hộ cá nhân, xét nghiệm và nhân viên tăng cường. Thêm 21 bệnh viện nông thôn đóng cửa trong giai đoạn 2020-2021, mức cao nhất so với bất kỳ năm nào; số lượng bệnh viện nông thôn hoạt động với thâm hụt tài chính đã tăng lên 6 và một số bệnh viện vẫn trên bờ vực đóng cửa.
Các quỹ hổ trợ kịp thời của chính phủ đã giúp phục hồi một số bệnh viện, nếu không có nhiều bệnh viện nông thôn sẽ phải đóng cửa. Đạo luật Viện trợ, Cứu trợ và An ninh Kinh tế Coronavirus năm 2020 đã dành các khoản thanh toán cơ bản từ 1 đến 3 triệu đô la và 1,97% chi phí hoạt động cho mỗi bệnh viện chăm sóc cấp tính ở nông thôn để bù đắp cho doanh thu bị mất. Tuy nhiên, phân bổ ban đầu tỷ lệ thuận với tỷ lệ chia sẻ phí dịch vụ của các bệnh viện trong năm 2019, hạn chế số tiền mà các bệnh viện nông thôn nhỏ hơn có thể nhận được. Việc không rõ ràng đầy đủ về các hướng dẫn chi tiêu ngay từ sớm đã khiến một số bệnh viện không nhận được quỹ chi tiêu do sợ phải trả lại. Các đợt phân bổ tiếp theo được tập trung giữa các trung tâm có tỷ lệ bệnh nhân mắc COVID-19 cao hơn, nhưng tính đến ngày 5 tháng 5, ít nhất 24 tỷ đô la trong quỹ cứu trợ tổng thể cho các trung tâm chăm sóc sức khỏe vẫn chưa được phân bổ.
Các giải pháp tiềm năng
Tình hình biến thể Delta ở Mỹ rất năng động; phản hồi phải nhanh chóng, đa chiều và có tính chất phủ đầu hơn là phản ứng. Tiêm chủng phải tiếp tục được khuyến khích như một phương tiện mạnh mẽ nhất để bảo vệ cá nhân và gia đình cũng như ngăn ngừa sự gia tăng COVID-19. Cần xác định các rào cản về tiêm chủng dành riêng cho khu vực nông thôn. Các biện pháp ứng phó phải được người dân nông thôn chấp nhận; một số tiểu bang coi việc tiếp cận vắc xin theo kiểu đến từng ngỏ, gỏ từng nhà là mang tính ép buộc. Các biện pháp phòng ngừa nên được ủng hộ bởi các đại diện đáng tin cậy của cộng đồng như bác sĩ lâm sàng chăm sóc ban đầu, các nhà lãnh đạo đức tin, và các nhân viên chăm sóc sức khỏe cộng đồng và xã hội. Promotoras là những nhà giáo dục sức khỏe phục vụ cộng đồng người Tây Ban Nha của họ và đang được tận dụng để khuyến khích tiêm chủng; mô hình này có thể được mở rộng cho các nhóm khác. Những người trẻ hơn chưa được tiêm chủng phải được nhắc nhở rằng họ có nguy cơ bị nhiễm SARS-CoV-2 và tử vong.
Lãnh đạo và quản lý bệnh viện ở khu vực nông thôn nên yêu cầu giúp đỡ sớm hơn và đưa nhân viên y tế tuyến đầu tham gia vào quyết định đó. Các trung tâm cấp ba ở các khu vực lân cận có thể tiếp nhận dòng bệnh nhân quá tải chuyển đến trong một đợt bùng phát và chuyển bệnh nhân đang hồi phục trở lại bệnh viện ban đầu của họ, vì vậy những cơ sở đó có thể hưởng lợi từ việc lập hóa đơn và hoàn trả cho việc chăm sóc và phục hồi chức năng lâu dài. Có thể cần những nỗ lực đặc biệt để ngăn chặn sự đóng cửa của các bệnh viện và trung tâm y tế quan trọng vốn là nguồn chăm sóc sức khỏe và việc làm chính cho cộng đồng nông thôn. Những điều này có thể bao gồm việc miễn trừ và gia hạn thời hạn đối với các tài khoản phải trả và nới lỏng các tiêu chí về tính đủ điều kiện truy cập quan trọng.
Chính phủ liên bang đã triển khai các đội ứng phó đột biến đến các khu vực bị ảnh hưởng nghiêm trọng bởi COVID-19. Nhưng quy mô, thành phần và vai trò của các đội này sẽ cần cập nhật liên tục để phù hợp với sự phân bổ đột biến đang phát triển nhanh chóng. Nếu tình trạng bệnh viện ngày càng trầm trọng hơn, thì việc cân bằng tải (chuyển bệnh nhân để không một bệnh viện nào bị ảnh hưởng) nên được ưu tiên. Một mạng lưới các tổ chức điều phối gồm các chuyên gia hoạt động y tế đã được thành lập ở cấp liên bang, tiểu bang và khu vực để hỗ trợ nỗ lực này. Cơ sở hạ tầng giao thông nông thôn hiện có có thể được tận dụng tối đa để giảm bớt các khu vực bị ảnh hưởng nghiêm trọng và khó tiếp cận. Nếu sự bùng phát tại bệnh viện vẫn ở mức trung bình nhưng xảy ra lan rộng, có thể cần các số liệu nhạy cảm hơn về mức độ căng thẳng của bệnh viện để tối ưu hóa sự trợ giúp cho các trung tâm nhỏ hơn. Một chỉ số như vậy, chỉ số bùng phát, ngoài số lượng bệnh nhân, xem xét mức độ nghiêm trọng của bệnh tật và nhu cầu chăm sóc hỗ trợ và khả năng cung cấp giường cơ bản của bệnh viện.
Trong thời gian đại dịch, Quốc hội đã phân bổ một số tiền lớn cho các biện pháp cứu trợ. Gói kích thích COVID-19 trị giá 1,9 nghìn tỷ USD năm 2021 vừa được thông qua dành 8,5 tỷ USD cho các trung tâm chăm sóc sức khỏe nông thôn (bao gồm 398 triệu USD cho các bệnh viện có quy mô <50 giường và bệnh viện chuẩn ) nhưng yêu cầu các bệnh viện phải xin tài trợ. Việc cấp vốn phải đi kèm với sự rõ ràng hơn về cách các trung tâm nên báo cáo và tiếp cận các nguồn vốn. Các chương trình của nhà nước có thể giúp các bệnh viện nông thôn giải quyết những phức tạp này và tối đa hóa việc sử dụng. Duy trì lưỡng đảng trong Quốc hội về cứu trợ đại dịch và đảm bảo chính quyền liên bang và tiểu bang có cách tiếp cận nhất quán xung quanh các biện pháp ứng phó sẽ mang lại lợi ích to lớn cho cư dân Hoa Kỳ. Hy vọng rằng những nỗ lực giải cứu này cũng sẽ biến thành cơ hội để tìm ra các giải pháp lâu dài hơn. Đầu tư vào xây dựng cơ sở hạ tầng chăm sóc sức khỏe nông thôn, tăng khả năng phục hồi và khuyến khích lực lượng lao động, cải thiện khả năng tiếp cận băng thông rộng và sử dụng y tế từ xa, tối ưu hóa khả năng cứu thương bằng đường hàng không và cải cách thanh toán để tăng cường sự ổn định tài chính lâu dài của các mô hình thu nhỏ nông thôn là một trong số những cách tiếp cận sẽ mang lại lợi ích cho các khu vực nông thôn Hoa Kỳ vượt xa đại dịch.
References
1.American Hospital Association. Fast Facts on U.S. Hospitals. Accessed July 26, 2021. https://www.aha.org/statistics/fast-facts-us-hospitals
2.Cross SH, Califf RM, Warraich HJ. Rural-urban disparity in mortality in the US from 1999 to 2019. JAMA. 2021;325(22):2312-2314.
ArticlePubMedGoogle ScholarCrossref
3.Kadri SS, Sun J, Lawandi A, et al. Association between caseload surge and COVID-19 survival in 558 U.S. hospitals, March to August 2020. Ann Intern Med. Published online July 6, 2021. doi:10.7326/M21-1213Google Scholar
4.Blavin F, Ramos C. Medicaid expansion: effects on hospital finances and implications for hospitals facing COVID-19 challenges. Health Aff (Millwood). 2021;40(1):82-90. doi:10.1377/hlthaff.2020.00502PubMedGoogle ScholarCrossref
5.Cecil G. Sheps Center for Health Services Research. Rural hospital closures. Accessed August 2, 2021. https://www.shepscenter.unc.edu/programs-projects/rural-health/rural-hospital-closures/
6.The Chartis Group. Crises collide: the COVID-19 pandemic and the stability of the rural health safety net. Accessed August 4, 2021. https://www.chartis.com/resources/files/Crises-Collide-Rural-Health-Safety-Net-Report-Feb-2021.pdf
7.Liss S. Billions of dollars remain in the provider relief fund; hospital execs are left in the lurch waiting for relief. May 11, 2021. Accessed August 5, 2021. https://www.healthcaredive.com/news/billions-of-dollars-remain-sitting-in-the-provider-relief-fund-hospital-ex/599830/
8.Godoy M. Meet Maryland's secret weapon in the battle to close the Latino vaccination gap. NPR. July 7, 2021. https://www.npr.org/sections/health-shots/2021/07/07/1012502246/meet-marylands-secret-weapon-in-the-battle-to-close-the-latino-vaccination-gap
9.Establishing Medical Operations Coordination Cells (MOCCs) for COVID-19. HHS webinar. Accessed July 30, 2021. https://asprtracie.hhs.gov/technical-resources/resource/8354/establishing-medical-operations-coordination-cells-moccs-for-covid-19
10.HHS.gov. The American Rescue Plan: reduces health care costs, expands access to insurance coverage and addresses health care disparities. March 12, 2021. Accessed July 30, 2021. https://www.hhs.gov/about/news/2021/03/12/fact-sheet-american-rescue-plan-reduces-health-care-costs-expands-access-insurance-coverage.html
Lược dịch : Bác sỹ Nguyễn Hữu Tùng
